（2026年）住院医师规范化培训-心电图鉴别诊断课件.pptxVIP

住院医师规范化培训-心电图鉴别诊断心电图的精准解读与应用

目录第一章第二章第三章心电图基础与原理正常与异常心电图特征分析心肌缺血与梗死的心电图表现

目录第四章第五章第六章心律失常的鉴别诊断心电图临床应用场景心电图判读实战训练

心电图基础与原理1.

心电图机结构与工作原理负责接收体表电极采集的微弱心电信号，输入电阻需大于2MΩ（国际标准50MΩ以上），以减少电极接触电阻差异导致的波形失真，同时确保高共模抑制比（CMRR）。输入部分采用差动式设计，抑制共模干扰信号（如电磁场噪声），放大差模信号（心电信号），要求CMRR大于80dB（国际标准100dB以上），确保信号纯净度。差动放大电路电极与皮肤接触可能产生数十至上百毫伏的极化电压，心电图机需具备抗极化电压能力（标准300mV，国际500mV以上），避免基线漂移和信号干扰。抗极化电压设计

包括6个肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF）和6个胸导联（V1-V6），通过不同电极组合多角度记录心脏电活动，全面反映心房、心室电位变化。12导联系统肢体导联电极置于手腕/脚踝内侧，胸导联V1-V6按肋间位置精确放置（如V4位于左锁骨中线第5肋间），确保信号空间定位准确性。电极放置规范导联系统对电极信号进行特定组合（如加压肢体导联），放大并转换为标准波形（P波、QRS波群等），辅助诊断心脏传导异常或缺血。导联信号处理24小时动态监测（Holter）通过便携设备连续记录心电信号，捕捉阵发性心律失常等间歇性异常。动态心电图技术心电信号采集与导联系统

皮肤准备与电极贴合检查前需清洁皮肤（去除污垢、剃除毛发），确保电极导电胶充分接触，避免因接触不良导致波形干扰或断线。环境干扰控制远离强电磁场设备（如MRI），患者保持静止以减少肌电干扰，必要时使用屏蔽室降低噪声。常见故障排查基线漂移可检查电极松动或极化电压；波形失真需确认导联线连接或放大器设置；噪声过大时排查接地不良或电源干扰。操作注意事项与故障处理

正常与异常心电图特征分析2.

P波形态与时限正常P波在肢体导联呈圆钝形，振幅0.25mV，时限0.12秒，代表心房除极过程。Ⅱ导联P波最清晰，aVR导联应倒置，V1导联可呈双向。心室除极波群时限0.12秒，胸导联R波从V1至V5逐渐增高，S波逐渐变浅。肢体导联中，aVR主波向下，其余导联主波方向与心脏解剖位置相关。T波方向多与QRS主波一致，振幅≥同导联R波1/10。ST段应位于等电位线，无明显偏移（抬高或压低≤0.1mV），代表心室复极早期状态。QRS波群特征T波与ST段正常心电图波形识别

第二季度第一季度第四季度第三季度缺血性改变梗死性波形心律失常特征传导阻滞表现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV提示心内膜下缺血，对称性深倒T波见于心外膜缺血。变异型心绞痛可表现为一过性ST段弓背向上抬高。病理性Q波（时限≥0.04秒或深度1/4R波）提示透壁性梗死，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)表现为动态ST-T改变伴心肌酶升高。房颤表现为P波消失代之以f波，RR间期绝对不等；室性早搏可见宽大畸形QRS波（0.12秒）伴完全代偿间歇。一度AVB显示PR间期0.20秒；完全性右束支阻滞呈V1导联rsR型伴QRS增宽；左束支阻滞可见V6导联宽钝R波伴ST-T继发改变。异常波形特征与分类

要点三ST段抬高的鉴别急性心梗呈区域性ST段弓背向上抬高伴对应导联镜像改变；心包炎表现为广泛导联ST段凹面向上抬高及PR段压低；早期复极综合征常见于年轻男性，ST段抬高伴J点切迹。要点一要点二宽QRS心动过速鉴别室速可见房室分离、融合波或夺获波；室上速伴差传常有V1导联三相波；预激综合征显示PR间期缩短及delta波。T波倒置的鉴别心肌缺血倒置T波深而对称；脑血管意外可见巨大倒置T波伴QT延长；右室负荷过重时V1-V3导联T波倒置属生理性改变。要点三常见异常心电图鉴别要点

心肌缺血与梗死的心电图表现3.

心肌缺血的特征征象心肌缺血时最常见的表现，ST段呈水平型或下斜型压低超过0.05毫伏，反映心内膜下心肌缺血。这种改变多与冠状动脉供血不足相关，需结合临床症状判断。ST段压低缺血导致心肌复极异常，T波呈对称性深倒置（冠状T波），可能单独出现或伴随ST段压低，提示心肌缺血严重程度和范围。T波倒置心肌缺血可诱发室性早搏、房颤或传导阻滞，因缺血区电生理紊乱导致折返或自律性增高，需警惕恶性心律失常风险。心律失常

急性透壁性心肌梗死的标志，ST段弓背向上型抬高，提示冠状动脉完全闭塞，需紧急干预以挽救濒死心肌。ST段抬高心肌坏死的特征性改变，Q波宽度＞0.04秒或深度＞R波1/4，反映透壁性梗死，多永久存在，用于陈旧性心梗诊断。病理性Q波早期超急性期T波高尖，随后逐渐倒置，反映缺血进展至坏死的过程，是心梗分期的重要依据。T波动态演变如室