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18项医疗安全制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的行业规范，结合XX集团母公司关于医疗安全管理的规定，以及本公司为防控医疗安全专项风险、规范医疗业务流程、提升服务质量而提出的内部管理需求，制定本制度。制度旨在通过系统性管理措施，保障医疗服务的合规性、安全性与有效性，防范因管理疏漏导致的医疗事故、法律纠纷及声誉损失。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医疗服务的全流程，包括但不限于患者接诊、诊断、治疗、护理、药品管理、医疗器械使用、医疗废物处置、信息系统运维等场景。

第三条本制度涉及的核心术语定义如下：

（一）“医疗安全专项管理”是指公司为防范医疗风险、保障患者权益、维护医疗秩序而建立的一整套管理体系，包括风险识别、评估、预警、处置、改进等环节，以实现医疗服务的合规化、标准化与精细化。

（二）“医疗安全风险”是指医疗服务过程中可能对患者健康、生命安全构成威胁或导致不良后果的潜在因素，如诊断错误、用药不当、手术并发症、感染控制疏漏、信息系统故障等。

（三）“医疗合规”是指医疗机构的各项业务活动必须严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度，确保医疗服务行为的合法性、合理性及适当性。

第四条医疗安全专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则：医疗安全管理工作应覆盖所有医疗业务环节、所有岗位人员及所有服务对象，不留管理死角。

（二）责任到人原则：明确各级管理主体、业务主体及执行岗位的责任清单，确保医疗安全责任可追溯、可考核。

（三）风险导向原则：以风险防控为核心，优先处理高风险环节，动态调整管理资源与策略。

（四）持续改进原则：通过定期评估、反馈优化，不断完善医疗安全管理体系，提升管理效能。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对公司医疗安全专项管理负总责，对医疗安全重大事件承担领导责任；分管医疗业务的领导为直接责任人，对专项管理制度的落地执行负首要责任。

第六条设立医疗安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、信息部、后勤保障部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：

（一）统筹协调医疗安全专项管理工作，研究决策重大管理事项；

（二）审批医疗安全管理制度、风险防控方案及应急预案；

（三）监督评估各部门医疗安全工作成效，指导管理改进。

第七条各部门职责划分如下：

（一）牵头部门：医务部作为医疗安全专项管理的牵头部门，负责统筹制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作，定期汇总分析医疗安全数据，向领导小组报告管理进展。

（二）专责部门：质控部负责医疗安全标准的制定与审核，开展专项检查与质量评估；信息部负责医疗信息系统安全运维，保障数据完整性与保密性；后勤保障部负责医疗设备、药品、耗材的安全管理。

（三）业务部门/下属单位：各医疗机构及临床科室应落实本领域的医疗安全要求，开展日常风险排查、操作规范培训，及时上报风险事件。

第八条基层执行岗位的合规操作责任：

（一）医务人员应严格遵守诊疗规范，对患者实施首诊负责制，禁止未经充分评估即开展高风险操作；

（二）岗位人员需签署合规承诺书，承诺履行医疗安全职责，对工作中发现的违规行为或风险隐患有主动上报义务；

（三）操作人员必须经授权方可接触医疗设备、信息系统或药品，禁止擅自修改系统参数或越权操作。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条患者诊疗环节管理：

（一）业务操作合规标准：严格执行“三查七对”制度，规范病历书写与知情同意流程，对患者病情变化实施动态评估；

（二）禁止性行为：严禁对患者隐瞒病情或出具虚假诊断证明，禁止因利益冲突推荐不必要的检查或治疗；

（三）重点防控点：加强对危重患者的监测，防范因漏诊、误诊导致的病情延误，完善多学科会诊（MDT）机制。

第十条医药使用管理：

（一）业务操作合规标准：药品采购需遵循“集中招标、阳光采购”原则，建立药品追溯体系；临床用药需严格遵循处方管理办法，禁止超量开具处方；

（二）禁止性行为：严禁使用过期或召回药品，禁止医务人员以回扣方式推销药品；

（三）重点防控点：加强抗生素合理使用管理，建立细菌耐药性监测机制，降低药物不良反应发生率。

第十一条医疗器械管理：

（一）业务操作合规标准：医疗器械采购需符合国家标准，建立产品注册证档案；定期开展设备维护保养，确保功能正常；

（二）禁止性行为：严禁使用未经注册或失效的医疗器械，禁止擅自改装设备参数；

（三