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2025护理十八项核心制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》等相关国家法律法规，参照《医疗行业规范管理办法》《医疗机构质量管理体系要求》等行业准则，并结合集团母公司《企业内部控制基本规范》及本公司《合规管理体系建设纲要》的有关规定制定。同时，为有效防控医疗护理服务领域的专项风险，规范护理服务全流程管理，提升服务质量和患者安全水平，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及所有护理单元，涵盖护理服务中的患者接诊、评估、治疗、护理操作、用药管理、消毒隔离、医疗文书、信息数据、患者沟通、投诉处理等所有业务场景。本制度同时适用于公司所有护理管理人员、一线护理执行人员及相关辅助岗位人员。

第三条本制度中下列术语的含义界定如下：

（一）“护理专项管理”是指公司为防控护理服务领域的特定风险，通过制度设计、流程优化、风险识别、监督考核等手段，确保护理服务合规、安全、高效运行的管理活动。

（二）“护理专项风险”是指护理服务过程中可能引发患者伤害、医疗纠纷、法律诉讼、经济损失或声誉损害的不确定性因素，如护理操作失误、用药错误、感染控制疏漏、患者隐私泄露等。

（三）“护理合规”是指护理服务行为严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保服务过程合法、权责清晰、风险可控的管理状态。

第四条护理专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。

（一）全面覆盖：护理专项管理须覆盖所有护理服务环节和岗位，确保无死角、无遗漏。

（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的专项管理职责，实现责任闭环。

（三）风险导向：以风险防控为优先事项，通过前瞻性管理降低潜在风险发生概率。

（四）持续改进：定期评估专项管理效果，根据业务发展和风险变化及时优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对护理专项管理负总责，承担第一责任人责任；分管护理服务的领导为直接责任人，负责专项管理的组织协调和日常监督。

第六条公司设立护理专项管理领导小组，作为专项管理的决策和统筹机构。领导小组由公司主要负责人担任组长，分管护理服务的领导担任副组长，成员包括护理部、医务部、质量管理部、信息中心、合规部、人力资源部等部门负责人。领导小组主要履行以下职责：

（一）审定专项管理制度及重大风险防控方案；

（二）协调跨部门专项管理事项，解决重大问题；

（三）监督专项管理工作的执行情况，定期评估成效；

（四）审议专项管理中的重大决策事项。

第七条各部门、各医疗机构须明确本单位的专项管理责任人，并建立层级管理机制。护理专项管理领导小组下设办公室，办公室设在护理部，负责专项管理的日常事务，包括制度修订、风险排查、培训宣贯、信息报送等。

第八条牵头部门（护理部）职责：

（一）统筹制定、修订护理专项管理制度，确保与公司整体合规管理体系协同；

（二）组织开展专项风险识别和评估，建立风险数据库；

（三）监督各级护理单元的专项管理执行情况，实施定期考核；

（四）组织专项管理培训，提升全员合规意识；

（五）牵头处理重大护理风险事件，协调资源支持处置。

第九条专责部门职责：

（一）医务部：负责审核护理操作流程的合规性，监督医疗文书规范性；

（二）质量管理部：负责制定护理质量标准，开展专项质量检查和数据分析；

（三）信息中心：负责护理信息系统安全管控，保障数据存储、传输的合规性；

（四）合规部：负责专项管理中的法律风险审核，提供合规咨询服务；

（五）人力资源部：负责专项管理人员的培训和考核，将合规表现纳入绩效体系。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）护理单元负责人对本单元的专项管理负直接责任，落实各项制度要求；

（二）开展日常风险自查，及时上报风险隐患，配合专责部门整改；

（三）组织本单元人员的专项操作培训，确保护理行为符合标准；

（四）建立风险事件台账，实施闭环管理，防止同类问题重复发生。

第十一条基层执行岗（护理员、护师等）合规操作责任：

（一）严格执行护理操作规程，拒绝执行违规指令；

（二）主动报告护理过程中的风险隐患，履行“首报责任”；

（三）签署岗位合规承诺书，明确个人在专项管理中的义务；

（四）参与专项管理培训，达到岗位操作合规要求。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条患者身份核验管理：

（一）业务操作合规标准：接诊时必须通过“双人核对”（患者姓名+身份证件/腕带），实施“三查七对”制度，确保患者身份准确无误；

（二）禁止性行为：严禁因疏忽导致患