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2025年度家庭医生签约服务提质增效绩效评议调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（标注“”为必填项）：

1.您的性别：（）

A.男B.女C.其他

2.您的年龄：（）

A.18岁以下B.18-35岁C.36-59岁D.60-69岁E.70岁及以上

3.您是否为家庭医生签约居民？（）

A.是（已签约______年，签约医生：______）B.否（请跳转至第二部分）

4.您的健康状况（可多选）：（）

A.健康（无基础疾病）B.高血压C.糖尿病D.冠心病E.脑卒中F.慢性阻塞性肺疾病（COPD）G.肿瘤（术后/康复期）H.其他（请注明：______）

5.您是否属于重点人群（可多选）：（）

A.65岁及以上老年人B.0-6岁儿童C.孕产妇D.残疾人E.慢性病患者（如高血压、糖尿病等）F.其他（请注明：______）

二、签约服务认知与获取（仅针对已签约居民）

6.您最初通过何种渠道知晓家庭医生签约服务？（可多选）（）

A.社区/村卫生室宣传B.家庭医生团队主动联系C.亲友推荐D.医院/诊所告知E.微信公众号/社区公告F.其他（请注明：______）

7.您签约家庭医生的主要原因是？（可多选）（）

A.方便日常健康咨询B.希望获得慢性病管理C.重视老年人/儿童专属服务D.信任签约医生E.政策鼓励（如免费体检）F.其他（请注明：______）

8.您对签约服务包内容（如基础包、个性化包）的了解程度：（）

A.完全了解（能明确说出包含的服务项目）B.部分了解（知道主要服务但不清楚细节）C.不太了解（仅知道“签约”但不知具体内容）D.完全不了解

9.您认为签约流程（如登记、确认服务包、签订协议）的便捷性如何？（）

A.非常便捷（线上/线下快速完成）B.便捷（流程清晰但需少量材料）C.一般（流程稍繁琐但可接受）D.不便捷（材料多、步骤复杂）E.非常不便捷（多次跑腿未完成）

10.您是否收到过签约医生或团队的联系方式（如电话、微信、服务时间）？（）

A.是（已保存并使用过）B.是（保存但未使用）C.否

三、服务内容与质量评价（仅针对已签约居民）

（一）服务项目覆盖情况

11.签约后，家庭医生团队为您提供过哪些服务？（可多选）（）

A.日常健康咨询（电话/微信/门诊）B.用药指导（调整剂量、注意事项）C.上门随访（针对行动不便/重点人群）D.健康档案更新（如身高、体重、血压等指标）E.健康教育（讲座、手册、短视频）F.转诊协助（联系上级医院/专家）G.疫苗接种提醒（如流感疫苗、肺炎疫苗）H.中医体质辨识及调理建议I.其他（请注明：______）

12.您认为已提供的服务是否满足您的实际需求？（）

A.完全满足（所有需求均被覆盖）B.基本满足（主要需求已覆盖，minor需求未满足）C.部分满足（仅部分需求被覆盖）D.不满足（主要需求未被覆盖）

13.对于未提供的服务（如第11题未选选项），您认为未提供的原因是？（可多选）（）

A.不清楚可以申请B.申请后未响应C.医生团队资源有限D.自身不需要E.其他（请注明：______）

（二）服务频次与及时性

14.您与家庭医生团队的沟通频率（如咨询、随访）：（）

A.每周至少1次B.每月1-2次C.每季度1次D.半年1次E.几乎无沟通

15.当您主动联系家庭医生（如咨询健康问题、申请服务）时，响应时间为？（）

A.30分钟内B.1天内C.2-3天D.超过3天E.未响应

16.对于重点人群（如65岁以上老人、慢性病患者），家庭医生团队是否按约定频次随访（如高血压患者每月1次、老年人每季度1次）？（）

A.完全按约定执行B.基本按约定执行（偶尔延迟）C.部分按约定执行（多次延迟）D.未执行

（三）服务态度与专业性

17.您对家庭医生团队服务态度的满意度（如耐心倾听、沟通方式）：（）

A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意

18.您对家庭医生专业能力的评价（如疾病判断、健康指导准确性）：（）

A.非常专业（建议科学有效）B.专业（建议合理但可优化）C.一般（建议参考价值有限）D.不专业（建议不准确）E.非常不专业

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