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医养结合居家养老服务项目内容

第一章项目定位与政策依据

1.1项目定位

本项目面向“高龄、失能、慢病、术后”四类居家老人，以“医疗零延迟、护理零距离、医保零门槛”为价值主张，在老人自有住宅内打造“家庭病床—日间照护—长期护理”一体化服务闭环，实现“9073”养老格局中90%居家老人医养需求的市场化、标准化、规模化供给。

1.2政策依据（可直接援引执行）

1.2.1国家层面

?《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》（国卫办老龄发〔2022〕10号）——明确家庭病床、巡诊、远程监测费用纳入医保报销。

?《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保发〔2021〕37号）——作为准入、付费、质量考核的唯一评估工具。

1.2.2地方层面（示例：江苏省）

?《江苏省家庭病床医保支付暂行办法》（苏医保规〔2022〕3号）——建床费480元/次、巡诊费80元/次、电子病历上传质控费20元/次，全额由医保基金支付，个人自付比例为0。

?《江苏省居家医养服务清单（2023版）》——将“压疮换药、导尿护理、胃管置管、慢病续方”等14项医疗护理项目纳入政府购买服务范围，按项目打包价付费，不与家庭病床重复收费。

第二章服务对象与准入标准

2.1年龄与疾病维度

?年龄≥60周岁；

?因失能、半失能导致Barthel指数≤60分；或罹患高血压/糖尿病/慢阻肺/心衰/肿瘤等慢性病且近12个月内有≥2次急诊或≥1次住院记录；或术后30天内仍需医疗护理。

2.2住宅与环境维度

?居住楼层≤6层或已安装电梯；

?室内可用面积≥15㎡用于放置医疗护理操作台、药品冷藏柜、轮椅回转；

?具备24小时可联系的家属或委托代理人；

?宽带上行带宽≥20Mbps，可承载4K远程会诊。

2.3评估流程

“申请—初筛—失能等级评估—建床审批”四步必须在5个工作日内完成：

①申请：家属在“江苏医保云”App提交身份证、医保卡、出院小结、房屋平面图；

②初筛：街道医养专干24小时内电话核实，剔除明显不符合者；

③失能等级评估：由市级评估中心派单，评估师上门使用《长期护理失能等级评估标准》打分，全程录像留痕；

④建床审批：区医保中心在系统内比对评估结果，≥3级且居住条件合格，自动推送“家庭病床编码”至服务机构，同步短信告知家属。

第三章服务产品与价格体系

3.1产品矩阵

A.医疗护理包（医保支付）

?家庭病床建床包：含医生首诊、护士首护、风险评估、知情同意、医保登记，480元；

?常规巡诊包：医生+护士双人上门，监测生命体征、调整用药、填写电子病历，80元/次，每周≥1次；

?专项护理包：压疮换药、导尿、胃管、PICC维护、膀胱冲洗，按项目20—120元/次。

B.生活照护包（自费或政府购买）

?助浴包：移动分体式浴缸+恒温热水器+助浴师2人，150元/次；

?夜间陪护包：22:00—06:00一对一陪护，280元/夜；

?营养配餐包：临床营养师定制+中央厨房+冷链配送到家，30元/餐。

C.远程监测包（混合支付）

?4G智能血压计、血糖仪、血氧仪三件套押金500元，月租99元，医保报销70%；

?7×24小时呼叫中心判读异常数据，≥2级预警30分钟内派单上门。

3.2价格制定逻辑

以“医保支付+个人自付+政府补贴”三方共担为原则，确保个人现金支出≤当地月养老金的30%。医保支付部分按《江苏省统一医疗服务价格项目目录》上限价执行；自费部分由机构自主定价，但须提前7天在小区公示栏公示，接受物价、医保、民政三方抽查。

第四章组织架构与岗位职责

4.1三级组织

①总部医疗质量部：负责制定SOP、培训考核、飞行检查、医疗纠纷处置；

②区域调度中心：负责派单、车辆路线优化、24小时客服、数据大屏监控；

③居家站点（3公里半径）：负责建床、巡诊、护理、物资仓储、医废暂存。

4.2关键岗位

?家庭医生（执业≥5年，经省卫健委“居家医养”专项培训考核合格）：负责诊疗方案、用药调整、转诊绿通；

?居家护士（护师及以上，具备PICC、胃管、压疮资质）：负责护理操作、健康宣教、电子病历录入；

?照护师（持养老护理员三级证书+急救证）：负责生活照料、功能训练、安全巡视；

?医废专员（持危险废物经营上岗证）：负责分类、称重、扫码、暂存≤48小时、集中移交有资质单位。

第五章服务流程（含SOP编号）

5.1建床日流程（SOP-HB-01）

T-7日：电话预约→T-3日：护士完成居家环境风险评估表（表单编号：FR-01）→T-1日：后台推送“建床包耗材清单”至仓库→T日：

08:30车辆到达，医废箱、药品冷藏箱、制氧机同时卸车；

08:45医生向家属逐条讲解《家庭病床知情同意书》（含医疗风险、隐私保护、停床条件），双方签字