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2025年度医保服务提质增效工作自检自查整改方案

为全面落实国家、省、市关于医疗保障高质量发展的决策部署，切实提升医保服务规范化、精细化、便利化水平，我单位严格对照《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗保障经办服务规范（2025年版）》等文件要求，围绕“高效服务、精准监管、惠民便民”核心目标，于2025年6月至8月开展了为期3个月的医保服务提质增效专项自检自查工作。现将自查情况及整改方案报告如下：

一、自检自查工作开展情况

本次自查坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改”原则，通过“数据筛查+现场核验+多方座谈”相结合的方式，重点围绕经办服务效能、基金使用安全、政策落实精度、信息化支撑能力四大维度展开，覆盖市、县（区）、乡镇（街道）三级医保服务机构及辖区内267家定点医药机构。具体工作举措如下：

（一）组织领导“强统筹”

成立由主要负责同志任组长的专项自查工作组，下设综合协调、业务核查、数据监测、作风督导4个专项小组，制定《2025年度医保服务提质增效自查清单》，明确12项一级指标、38项二级指标及评分标准，确保自查工作责任到人、标准统一。

（二）问题排查“全维度”

1.经办服务效能：通过调取业务系统数据，分析1-5月服务事项办理时长、群众满意度评价、线上办理占比等核心指标；抽取32个基层服务窗口开展“体验式”检查，模拟参保登记、异地就医备案、费用报销等高频业务办理流程；发放并回收有效问卷1.2万份，收集群众对服务态度、办理效率、政策解读等方面的意见建议。

2.基金使用安全：依托医保智能审核监控系统，对1-5月医保基金支付数据进行全量筛查，重点核查超量开药、重复收费、挂床住院等12类违规行为；联合卫生健康、市场监管部门，随机抽查56家定点医疗机构、82家定点零售药店，现场核对病历、处方、收费明细与基金支付记录一致性。

3.政策落实精度：对照2025年医保政策调整要点（如居民医保筹资标准、门诊慢特病病种扩围、“双通道”药品管理），梳理政策执行过程中存在的宣传盲区、执行偏差；通过电话回访1200名参保群众、座谈38家医药机构，了解政策知晓率、落地效果及堵点问题。

4.信息化支撑能力：评估医保信息平台运行稳定性，统计系统登录失败率、业务办理卡顿率；调研参保群众及医药机构对“国家医保服务平台”APP、“XX医保”小程序等线上渠道的使用体验，重点关注异地就医备案、电子凭证激活、费用查询等功能的便捷性。

（三）结果运用“重实效”

自查期间累计发现问题17类、具体事项93项，形成《问题清单》并建立整改台账，明确责任部门、整改时限及验收标准；对3类共性问题（如基层窗口人员业务不熟练、智能审核规则覆盖不全）开展专题研讨，邀请参保群众代表、医药机构负责人参与座谈，广泛征求整改建议。

二、自查发现的主要问题

通过全面排查，当前医保服务在以下四方面存在短板，需重点整改：

（一）经办服务便捷性有待提升

1.部分基层窗口服务效率不高。乡镇（街道）医保服务站受人员编制限制，1-5月平均每个窗口日均办理业务量达42件，高峰时段排队等待超30分钟的情况占比18%；12个服务站存在“一窗通办”落实不到位问题，仍需群众在不同窗口重复提交材料。

2.线上服务覆盖深度不足。尽管线上办理率已达68%，但部分高频业务（如异地就医手工报销预审、门诊慢特病资格线上申请）尚未实现“全程网办”，需群众补充提交纸质材料；“XX医保”小程序操作指引不够清晰，60岁以上参保群众线上办理成功率仅41%。

3.政策宣传针对性不强。对新就业形态劳动者、农村留守老人等重点群体的政策宣讲方式单一（以社区张贴公告为主），调研显示仅37%的灵活就业人员清楚居民医保与职工医保的区别，45%的农村参保群众不了解门诊慢特病申报流程。

（二）基金监管精准性存在缺口

1.智能审核系统功能需优化。现有审核规则对中医特色诊疗项目、康复治疗类费用的覆盖不足，1-5月人工复核率仍高达23%；部分异常数据（如同一患者短期内多次在不同药店购买同类药品）未设置预警规则，需人工筛查。

2.定点医药机构履约管理不严。5家医疗机构存在“分解住院”问题（将需连续治疗的病例分多次入院），涉及基金金额12.6万元；3家零售药店存在“串换药品”行为（将非医保药品标注为医保药品结算），涉及参保群众28人次。

3.部门协同监管机制待完善。与卫生健康部门的病历信息共享仍依赖人工传递，导致对过度医疗行为的追溯周期较长（平均需7个工作日）；与市场监管部门在药店药品库存监管上尚未实现数据互通，难以实时核查药品进销存与医保结算的匹配性。

（三）政策落实精准度仍需加强

1.门诊共济保障政策执行偏差。部分参保职工反映，家庭共济账户绑