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诊疗质量自查报告计划及整改措施

第一章诊疗质量自查报告计划

1.1计划背景

2023年7月—2024年3月，××市第三人民医院（三甲，1200张床位）连续出现3例术后非计划二次手术、5例Ⅲ级及以上用药错误、2例输血不良反应升级事件。市卫健委2024年4月12日下达《医疗质量安全警示单》（编号：2024-YC-04），要求60日内完成系统性自查并提交整改报告。院党委4月15日召开专题党委会，决定由医疗质量管理科牵头，联合医务部、护理部、药学部、输血科、信息科、审计科、纪检办成立“诊疗质量自查专班”，启动“诊疗质量自查报告计划”（以下简称“本计划”）。

1.2计划目标

1.2.1量化目标

a)术后非计划二次手术率≤0.3‰（2023年实际0.8‰）；

b)用药错误发生率≤0.05‰（2023年实际0.12‰）；

c)输血不良反应报告率≥95%，其中升级事件0例；

d)病历甲级率≥95%，首页主要诊断编码正确率≥98%；

e)患者满意度≥92分（第三方测评）。

1.2.2系统目标

建立“数据采集—实时预警—闭环整改—长效固化”四位一体质量治理体系，实现PDCA循环信息化、痕迹化、可回溯。

1.3自查范围与抽样

1.3.1时间范围

2023年1月1日—2024年3月31日全部出院病历、门急诊处方、检验检查申请单、手术麻醉记录、输血记录、护理记录、不良事件报告。

1.3.2空间范围

全院38个临床科室、11个医技科室、静脉用药调配中心（PIVAS）、中心药房、输血科、消毒供应中心。

1.3.3抽样方法

a)病历：按科室出院人数10%随机抽取，最低不少于50份/科；

b)处方：每月随机2天全处方；

c)手术：全部二次手术病例100%入组；

d)输血：全部升级不良反应100%入组；

e)护理：每科随机20份特级护理记录单。

1.4自查工具与标准

1.4.1工具

a)国家卫健委《三级医院评审标准（2022版）》实施细则；

b)《病案首页质量评分表（2023版）》；

c)《合理用药点评标准（2023版）》；

d)本院自行开发的“诊疗质量智能筛查系统V3.2”（基于NLP与知识图谱，对接电子病历EMR、实验室信息系统LIS、影像系统PACS、手术麻醉系统、输血系统）；

e)现场追踪检查表（含218项质控点）。

1.4.2标准值

全部指标以国家标准、行业指南、本院年度目标值三者最严者为判定阈值。

1.5自查流程

1.5.1准备阶段（D-10~D-1日）

a)专班人员47人签署《保密与廉洁承诺书》；

b)完成系统权限配置、字段核对、测试用例100条通过；

c)召开启动会，统一检查口径，现场答疑。

1.5.2数据采集阶段（D1~D15日）

a)信息科每日02:30自动抓取前日数据；

b)异常指标阈值时，系统10分钟内推送短信至科室质控员；

c)质控员24小时内完成初步原因录入，上传佐证材料。

1.5.3现场核查阶段（D16~D25日）

a)专班分8组，采用“科室自查+专班飞行检查”双轨模式；

b)每组每日至少完成1个科室，现场抽查5份运行病历、5份归档病历、5份护理记录；

c)发现问题当场打印《问题确认单》，科主任、护士长双签字。

1.5.4数据清洗与定性阶段（D26~D30日）

a)采用双人双机独立编码，不一致时由医疗质量管理科仲裁；

b)对缺陷按“制度流程缺失、培训不到位、硬件环境、个人行为”四象限分类；

c)计算风险指数（发生频率×严重度×影响范围），≥12分列入红色预警清单。

1.5.5报告撰写与院级论证阶段（D31~D40日）

a)形成6万字原始素材库，提炼2.8万字自查报告；

b)邀请市医院协会、省质控中心5位专家进行闭门论证；

c)院党委会1次、院长办公会2次审议通过。

1.6进度甘特图（关键里程碑）

D0：启动会；D15：数据锁库；D25：现场核查关门；D30：红色清单发布；D40：报告定稿；D45：市卫健委提交；D60：整改措施运行满20日，提交中期验证报告。

第二章诊疗质量缺陷分析

2.1手术管理缺陷

2.1.1非计划二次手术根因

a)术前讨论流于形式：抽查67份病历，其中11份无主刀发言记录；

b)手术安全核查表漏项：体外循环手术18%未记录肝素剂量；

c)术中冰冻病理未覆盖：乳腺区段切除23%未送快速病理，导致切缘阳性二次手术。

2.2药品管理缺陷

2.2.1抗菌药物使用强度（DDDs）

胃肠外科