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2026年家庭医生签约服务计划

为全面落实健康中国战略，深入推进基层医疗卫生服务体系改革，切实提升居民健康获得感与幸福感，结合区域卫生健康事业发展规划及居民健康需求调研结果，现就2026年家庭医生签约服务制定本计划。本计划以“预防为主、防治结合、全程管理、个性服务”为原则，聚焦重点人群健康维护、慢性病规范管理、全生命周期健康支持三大核心方向，通过优化服务模式、强化资源整合、完善保障机制，推动家庭医生签约服务从“数量覆盖”向“质量提升”转型，构建“签而有约、约而有质、质而有效”的新型基层健康服务生态。

一、总体目标

2026年家庭医生签约服务以“扩覆盖、提质量、强信任”为核心目标，具体设定以下量化指标：

1.区域常住居民签约覆盖率达65%以上，其中0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者等重点人群签约率保持90%以上，计划生育特殊家庭、失能半失能老年人签约率100%；

2.签约居民年度健康管理服务完成率≥95%，重点人群个性化服务包履约率≥90%；

3.签约居民对家庭医生服务知晓率≥85%，服务满意度≥90%；

4.依托区域智慧健康平台，实现签约居民电子健康档案动态更新率100%，健康数据跨机构共享率≥80%；

5.家庭医生团队与二级以上医院专科医生、公共卫生机构专家的联动响应时间缩短至2小时以内，双向转诊规范率≥95%。

二、核心服务内容

（一）基础签约服务包

面向全体签约居民提供标准化、同质化的基础健康管理服务，涵盖以下6项核心内容：

1.健康档案动态管理：为签约居民建立或更新电子健康档案，涵盖个人基本信息、既往病史、过敏史、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）等内容。每季度通过家庭医生APP或线下随访核对健康档案关键信息，重点关注65岁以上老年人、慢性病患者的用药史、近期检查结果更新，确保档案信息与实际健康状态同步率≥98%。

2.基本医疗服务：家庭医生团队在签约社区卫生服务中心（站）或村卫生室提供门诊诊疗服务，优先为签约居民预留30%的门诊号源，提供合理用药指导、常见病多发病诊疗、简单伤口处理等服务。对于行动不便的签约居民，经评估后可提供上门问诊服务（每年≤6次），每次服务需填写《家庭医生上门服务记录单》，记录诊疗过程、用药建议及后续随访计划。

3.慢性病规范管理：针对高血压、糖尿病、冠心病等8类常见慢性病患者，按照国家基层慢性病管理指南制定个性化管理方案。高血压患者每季度至少1次面对面随访，每半年1次免费血压监测及用药调整；糖尿病患者每季度至少1次血糖监测（空腹+餐后2小时），每半年1次糖化血红蛋白检测（由社区卫生服务中心免费提供）。建立“慢性病管理电子台账”，实时记录患者血压/血糖达标情况，对连续2次指标未达标的患者，72小时内启动专科医生会诊或向上级医院转诊流程。

4.健康教育与行为干预：每季度为签约居民开展1次主题健康教育活动（如“三减三健”“合理用药”“冬季呼吸道疾病预防”），通过讲座、情景模拟、健康工具包发放（含限盐勺、腰围尺、膳食指南手册等）等形式提升健康素养。针对吸烟、饮酒、久坐等高危行为，为居民制定“21天行为改变计划”，家庭医生每周通过电话或APP进行进度跟踪，行为干预有效率（高危行为改善≥1项）目标达60%以上。

5.妇幼健康支持：为孕产妇提供孕早期（6-13+6周）、孕中期（14-27+6周）、孕晚期（28周及以后）3次健康随访，重点监测体重、血压、血红蛋白等指标，指导孕期营养与运动；为0-6岁儿童提供13次健康检查（按照国家儿童保健规范执行），结合生长发育曲线图评估身高、体重、头围达标情况，对发育迟缓儿童及时转诊至儿童保健专科。

6.老年健康关怀：为65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等项目），并出具个性化健康评估报告。针对独居、失能半失能老年人，每2个月开展1次家庭访视，内容包括跌倒风险评估（使用Morse量表）、用药安全核查（核对药品有效期、用法用量）、适老化环境指导（如卫生间扶手安装、防滑地垫铺设）。

（二）个性化服务包

在基础服务包之外，针对不同人群健康需求设计4类个性化服务包，居民可自愿选择叠加：

1.失能半失能老人照护包（月费30元）：包含每周1次上门护理（协助擦浴、更换尿管/胃管）、每2周1次家庭医生健康巡诊、紧急呼叫响应（24小时内上门）、康复训练指导（由康复治疗师每月2次上门）。

2.慢性病强化管理包（年费200元）：针对合并2种及以上慢性病患者，增加每季度1次动态血压/动态血糖监测（使用智能设备）、每半年1次多学科专家会诊（由家庭医生团队联合心内科、内分泌科医生线上讨论）、个性化膳食方案（由注