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神经内科案例分析

一、案例分析摘要

本案例分析聚焦神经内科两类典型疾病——缺血性脑卒中（脑梗死）、原发性震颤，选取临床确诊病例，结合神经内科诊疗规范、最新临床指南及病理生理机制，全面拆解病例基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断过程、鉴别诊断、治疗方案及预后随访。通过运用病例分析法、理论结合临床法、鉴别诊断归纳法，剖析两类疾病的临床特征、诊断要点、治疗难点及个体化诊疗思路，梳理临床诊疗中的关键决策逻辑与实操要点，总结病例背后的诊疗经验与注意事项，提出针对性的优化建议，为神经内科临床医师规范诊疗流程、提升鉴别诊断能力、优化个体化治疗方案提供实践参考，助力提升神经内科疾病诊疗质量，改善患者预后。

二、案例背景

（一）学科与临床环境

神经内科是临床医学的重要分支，主要诊治脑血管疾病、神经退行性疾病、癫痫、头痛、头晕、震颤、周围神经疾病等各类神经系统疾病，其疾病特点具有起病急、病情进展快、临床表现复杂、鉴别诊断难度大、预后差异显著等特点。随着人口老龄化加剧、生活方式转变，脑血管疾病（如脑卒中）、神经退行性疾病的发病率逐年攀升，已成为威胁国民健康的主要疾病之一，给临床诊疗工作带来了诸多挑战。

当前，神经内科诊疗已形成较为完善的规范体系，结合头颅CT、头颅MRI、脑电图、脑脊液检查、神经电生理检查等辅助检查手段，能够实现多数神经系统疾病的精准诊断与规范治疗。但在临床实践中，部分疾病临床表现不典型、症状交叉重叠，易出现误诊、漏诊；同时，患者个体差异（如年龄、基础疾病、身体状况）较大，个体化治疗方案的制定难度较高，部分患者因治疗不及时、康复干预滞后，导致后遗症发生率升高，影响生活质量。此外，基层医疗机构诊疗资源有限，对复杂神经内科疾病的识别与转诊能力不足，进一步凸显了规范临床诊疗、总结诊疗经验的重要性。

（二）案例主体概况

本次选取的两起案例均为某三甲医院神经内科临床确诊的典型病例，涵盖脑血管疾病、运动障碍性疾病两大常见类别，病例临床表现具有代表性，诊疗过程规范，预后良好，对同类疾病的临床诊疗具有重要参考价值。两例患者均经过完整的病史采集、体格检查、辅助检查、鉴别诊断，最终明确诊断并接受个体化治疗，全程跟踪随访，详细记录诊疗过程及病情变化，为案例分析提供了完整、详实的临床资料。

案例一：缺血性脑卒中（脑梗死）病例。患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清2小时”入院，既往有高血压、2型糖尿病、高脂血症病史，长期服药但血压、血糖控制不佳。入院后结合体格检查、头颅CT、头颅MRI等辅助检查，明确诊断为急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区梗死），给予溶栓、抗血小板、改善脑循环、营养神经及康复训练等综合治疗，患者病情逐渐好转，出院后持续康复干预，后遗症逐步改善。

案例二：原发性震颤病例。患者女性，52岁，因“双侧手部不自主震颤5年，加重1个月”入院，既往无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，家族中其母亲有类似震颤病史。入院后结合体格检查、头颅MRI、脑电图、甲状腺功能等辅助检查，排除帕金森病、甲状腺功能亢进、脑血管疾病等其他引起震颤的疾病，明确诊断为原发性震颤，给予药物治疗联合康复训练，患者震颤症状明显缓解，不影响日常生活及工作，出院后定期随访，病情控制稳定。

三、案例分析

（一）案例一：缺血性脑卒中（脑梗死）案例分析

1.病例详情

患者，男性，68岁，退休工人，主因“突发右侧肢体无力、言语不清2小时”，由家属拨打120急诊送入我院神经内科。患者入院前2小时，无明显诱因突发右侧肢体无力，无法自主抬举，行走困难，伴言语不清，表达不连贯，能听懂他人讲话，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、意识障碍，无肢体抽搐，家属发现后立即送医，急诊完善头颅CT检查后，以“急性脑卒中”收入院。

既往史：患者有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制不佳（平时监测血压150-160/90-95mmHg）；2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片治疗，未规律监测血糖，血糖控制情况不详；高脂血症病史8年，未规律服药，未定期复查血脂。否认冠心病、房颤病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史、输血史。个人史：吸烟40年，每日约20支，饮酒30年，每日饮白酒约2两，否认疫区旅居史，否认特殊毒物接触史。家族史：父亲患有高血压、脑卒中，母亲患有糖尿病，均已故。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/92mmHg，神志清楚，精神尚可，言语不清，表达不连贯，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧腱反射减弱，左侧腱反射正常，右侧病