山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.docxVIP

附件：

申请编号：受理编号：

申请时刻：受理时刻：

山东省建筑施工企业平安生产许可证

延期申请表

企业名称：

填报日期：年月日

山东省建筑工程治理局制

填表讲明

一、本表用于建筑施工企业申请延期平安生产许可证。

二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时刻、受理编号、受理时刻由发证机关填写，本表第一至第五局部和第六局部“平安生产许可证正本、副本载明的内容〞由企业填写。表中“证书有效期〞一栏，请填写原证书有效期的截止时刻。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无〞。“单位名称〞、“要紧负责人〞、“单位地址〞、“经济类型〞等工程，应与企业营业执照中的“企业名称〞、“法定代表人〞、“住宅〞、“经济性质〞内容相一致。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列名目顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在省建管局网站〔〕下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人〔法定代表人〕〔身份证号码〕郑重声明，本企业填报的?山东省建筑施工企业平安生产许可证延期申请表?及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人情愿同意建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。

企业法人代表：

(签名)〔企业公章〕

年月日

一、企业全然情况

企业名称

注册地址〔〕

营业执照注册号

经济类型

设立时刻

联系

电子邮箱

职工年平均人数

资质类不及等级

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业要紧负责人简况

法定代表人

姓名

性不

最高学历

职务

职称

专业

固定

移动

平安生产考核

合格发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

经理

姓名

性不

最高学历

职务

职称

专业

固定

移动

平安生产考核

合格发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

分管平安生产副经理

姓名

性不

最高学历

职务

职称

专业

固定

移动

平安生产考核

合格发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

三、工程负责人简况

序号

姓名

级不

专业

平安生产考核合格情况

发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

四、专职平安生产治理人员简况

平安治理机构负责人

姓名

性不

最高学历

职务

职称

专业

固定

移动

平安生产考核

合格发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

专职平安生产治理人员

序号

姓名

专业

平安生产考核合格情况

发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

注：本表应包含企业平安生产治理机构人员和施工现场专职平安治理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时刻

证书编号

证书有效期

六、平安生产许可证延期审批情况

市建设〔建筑〕主管部门或省直有关部门意见：

负责人签字：〔公章〕

年月日

平安生产许可证颁发治理机关承办处室意见：

负责人签字：〔公章〕

年月日

平安生产许可证颁发治理机关审批意见：

负责人签字：〔公章〕

年月日

平安生产许可证正本、副本载明的内容

单位名称

单位地址

经济类型

要紧负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

年月日至年月日

许可范围

建筑施工

七、附件材料名目

〔一〕建筑业企业营业执照、资质证书、原平安生产许可证正本、副本、企业“三类人员〞平安生产考核合格证书复印件〔需交验原件〕。

〔二〕各级平安生产责任制和平安生产规章制度名目及文件，操作规程名目；

〔三〕保证平安生产投进的证实文件；

〔四〕设置平安生产治理机构和配备专职平安生产治理人员的文件；

〔五〕本企业特种作业人员名单及操作资格证书〔复印件〕；

〔六〕本企业治理人员和作业人员年度平安培训教育材料；

〔七〕从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外损害保险有关证实；

〔八〕施工起重机械设备检测合格证实；

〔九〕职业危害防治措施；

〔十〕危险性较大分局部项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；

〔十一〕生产平安事故应急救援预案。

需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第〔一〕项内容。附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。