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医院内科督导检查工作记录表范本

前言

为规范医院内科医疗质量管理，强化核心制度落实，提升医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本督导检查工作记录表。本记录表旨在为内科督导检查提供标准化工具，确保检查过程客观、全面，检查结果具有可追溯性与指导性，促进科室持续改进。

一、基本信息

项目

内容

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**督导检查日期**

年月日

**督导检查组组长**

**督导检查组成员**

**受检科室**

（例如：心血管内科、消化内科、呼吸内科等）

**科室负责人**

**陪同检查人员**

**检查时段**

上午/下午/全天

**检查方式**

现场查看、资料查阅、人员访谈、病例抽查等

二、督导检查内容与结果

（一）医疗质量与安全管理

序号

检查项目

检查内容与要求

检查情况记录(符合/不符合/具体描述)

存在问题

整改建议

评价(优/良/中/差)

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1.1

首诊负责制落实

首诊医师对患者的接诊、诊断、治疗、转诊等环节负责，记录完整规范。

1.2

三级查房制度执行

主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房规范，记录及时、详实，有分析、有指导。

1.3

疑难病例讨论制度

疑难病例有讨论记录，讨论及时，参与人员到位，有明确结论和后续诊疗方案。

1.4

急危重症救治

急危重症患者抢救流程通畅，记录规范，抢救设备、药品处于备用状态。

1.5

医疗不良事件上报

有医疗不良事件主动上报意识，上报流程通畅，有分析、有改进措施。

1.6

核心制度知晓与执行

科室人员对核心制度掌握情况，实际工作中执行到位。

（二）医疗核心制度落实情况

序号

检查项目

检查内容与要求

检查情况记录(符合/不符合/具体描述)

存在问题

整改建议

评价(优/良/中/差)

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2.1

疑难病例讨论制度

（可与1.3合并或根据侧重细化）

2.2

会诊制度

会诊及时，会诊记录规范，会诊意见得到有效落实。

2.3

值班与交接班制度

值班人员在岗在位，交接班记录完整、准确，重点患者交接清晰。

2.4

查对制度

在医嘱执行、给药、输血、手术、检查等环节严格执行查对制度。

2.5

病历书写基本规范

病历书写及时、完整、准确、规范，符合《病历书写基本规范》要求。

（三）医疗技术操作与病历质量

序号

检查项目

检查内容与要求

检查情况记录(符合/不符合/具体描述)

存在问题

整改建议

评价(优/良/中/差)

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3.1

诊疗操作规范

各项诊疗操作符合技术规范，有操作前评估与知情同意。

3.2