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医疗机构电子病历系统使用手册

前言

电子病历系统作为现代医疗机构信息化建设的核心组成部分，对于规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、提升服务效率具有至关重要的作用。本手册旨在为本院医务人员提供一套全面、详实且易于操作的电子病历系统使用指引，帮助您快速掌握系统功能，熟练开展日常医疗文书工作。请各位使用者在实际操作前仔细阅读本手册，并在使用过程中严格遵守相关法律法规及医院规章制度，确保电子病历数据的真实、准确、完整与安全。

第一章系统概述与基本要求

1.1系统定位与目标

本电子病历系统（以下简称“系统”）致力于整合患者诊疗信息，实现病历记录的电子化、规范化与智能化管理。其核心目标包括：优化病历书写流程，减轻医务人员文书负担；促进信息共享，提升多学科协作效率；为医疗质量控制、科研教学及医院管理提供数据支持；保障患者信息安全与隐私。

1.2用户基本要求

使用者需具备基本的计算机操作能力，熟悉Windows操作系统及常用办公软件的基本操作。在正式上岗前，必须参加医院组织的系统操作培训并考核合格。使用者应充分理解并严格遵守《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等相关法规，以及本院关于电子病历管理的各项规章制度。

1.3运行环境与浏览器配置

系统推荐运行在符合医院统一标准配置的工作站上。浏览器建议使用医院信息科指定的版本（如Chrome最新稳定版或Edge浏览器），并确保已启用JavaScript、Cookie，禁用不必要的浏览器插件，以保证系统功能的正常运行。如有特殊配置要求，信息科将提供详细说明。

第二章系统登录与退出

2.1系统登录

1.启动浏览器：打开指定的浏览器。

3.输入登录信息：在登录界面，准确输入个人工号及密码。部分情况下可能需要配合动态口令或其他身份认证方式。

4.身份验证与登录：仔细核对信息无误后，点击“登录”按钮。系统将进行身份验证，验证通过后进入系统主界面。

*注意：若连续多次输入错误密码，账号可能会被临时锁定，请联系信息科或等待解锁时间后再试。

2.2系统退出

1.正常退出：完成当日工作或需要离开工作站时，应点击系统界面右上角的“退出”或“注销”按钮，确保安全退出系统。

2.紧急情况：如遇电脑故障或紧急情况，在无法正常退出时，应立即关闭浏览器，并及时通知信息科处理。

*重要：离开工作岗位时，务必确保已退出系统或锁定计算机，防止非授权人员使用您的账号操作，以保护患者隐私和数据安全。

第三章患者信息管理

3.1患者建档与关联

在门诊或住院流程中，患者信息通常已由挂号或住院登记处预先录入。医生在接诊时，可通过以下方式快速定位患者：

*门诊患者：通过输入门诊号、就诊卡号或扫描患者就诊卡/医保卡，系统将自动调出该患者的基本信息及本次就诊记录。

*住院患者：通过病区患者列表、输入住院号、姓名等方式查询并选择当前管床患者。

*新建患者：在特殊情况下（如急诊无名氏），经授权可临时新建患者信息，后续再按规定完善。

3.2患者信息查询与浏览

进入患者界面后，可查看患者的基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、既往病史、过敏史、历次就诊记录（门诊/住院）、检查检验结果、用药史等综合信息。系统通常提供标签页或树形菜单，方便用户分类浏览不同模块的信息。

第四章电子病历书写规范与基本操作

4.1电子病历书写基本原则

电子病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。内容应与患者的实际病情、诊疗过程相符，字迹（录入文字）清晰可辨，语句通顺，用词准确，标点正确。各项记录应注明完成时间，并由相应医务人员签名确认。

4.2病历模板的使用与管理

系统提供了多种标准化的病历模板（如入院记录、病程记录、出院记录等），以提高书写效率。

*选用模板：新建病历时，可根据患者情况和病历类型选择合适的模板。

*模板内容修改：模板仅为参考，使用者必须根据患者的具体情况进行修改、补充和删减，严禁不加修改地直接套用模板，避免“克隆病历”或“模板化”病历的出现。

*个人模板管理：系统支持用户根据个人习惯和专业需求，在系统允许的范围内创建、编辑和保存个人常用模板片段或完整模板，经科室或医务科审核后可投入使用。

4.3病历编辑器功能

系统内置的富文本编辑器提供了类似Word的文字处理功能，包括：

*文字录入与格式化：支持中英文录入，可进行字体、字号、颜色、对齐方式、段落缩进等格式设置。

*插入元素：可插入图片（如检查报告截图、手写签名扫描件）、表格、特殊符号、医学公式等。插入图片时需确保图片清晰，并注明图片来源和说明。

*撤销与重做：编辑过程中如操作失误，可使用“撤销”功能恢复，也可通过“重做”恢复被撤销的操作。

*查找与替换：方便对