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整体护理查房范文模板(共2篇)

第一篇

心内科整体护理查房实录

一、查房背景

2024年3月12日晨，心内科三病区按惯例进行每周一次的整体护理查房。本次查房由护士长张某某主持，责任护士郑某某、夜班护士李某某、进修护士王某某及实习同学共9人参加。重点对象为57床刘某某，男性，68岁，因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院，诊断：1.扩张型心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.2型糖尿病；3.慢性肾功能不全CKD3期。患者入院第4天，已行强心、利尿、扩管、抗凝、控制血糖等综合治疗，目前仍诉夜间阵发性呼吸困难，尿量偏少，双下肢中度凹陷性水肿，情绪焦虑，夜间睡眠差。

二、护理评估

1.生理评估

体温36.4℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压98/62mmHg，SpO?92%（鼻导管3L/min）。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心音低钝，律齐，各瓣膜区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，压痛（+）。双下肢水肿（+++），皮肤紧绷发亮，足背动脉搏动减弱。24h入量2150mL，尿量850mL，体重较入院增加2.3kg。

实验室：NT-proBNP8420pg/mL，Scr156μmol/L，eGFR42mL/min，K?5.2mmol/L，HbA1c8.1%，空腹血糖9.8mmol/L。

影像：胸片示肺淤血，心影呈普大型，心胸比0.65；心脏彩超：LVEDD68mm，LVEF28%，二尖瓣中度反流。

2.心理社会评估

患者退休教师，配偶体健，育有一女在国外，陪护照料主要由72岁姐姐承担。患者对疾病预后担忧，反复询问“还能活多久”，夜间常暗自流泪。SAS评分56分，属轻度焦虑状态。

3.生活方式评估

吸烟史30年，已戒3年；饮酒少量；平日喜咸食，日均钠盐摄入约9g；因气促不愿活动，日均步数不足2000步；夜间需高枕卧位，入睡困难，易醒。

三、护理问题与诊断

1.气体交换受损与肺淤血、低氧血症有关

2.体液过多与心衰致水钠潴留、肾功能减退有关

3.活动无耐力与心排血量下降、组织缺氧有关

4.焦虑与疾病反复、预后不确定有关

5.知识缺乏缺乏低盐饮食、体重监测、药物不良反应识别知识

6.潜在并发症：高钾血症、洋地黄中毒、血栓栓塞

四、护理目标

短期（3天内）：

①SpO?≥95%，呼吸≤22次/分，肺部湿啰音减少；

②24h尿量≥1200mL，体重下降≥1kg，水肿降至（+）；

③焦虑评分降至≤50分，夜间连续睡眠≥4h。

中期（1周内）：

①可耐受床边坐起30min无气促加重；

②能复述低盐饮食原则，主动记录24h出入量及体重；

③血钾≤5.0mmol/L，Scr稳定。

长期（出院前）：

①可平地步行200m无不适；

②掌握自我监测与用药知识，建立随访计划；

③焦虑评分≤45分，生活质量量表KCCQ得分提高≥10分。

五、护理措施

1.气体交换受损

①半卧位30°～45°，每2h协助翻身一次，拍背顺序由下向上、由外向内；

②鼻导管氧流量3L/min，湿化瓶每日更换，观察鼻黏膜有无干燥出血；

③指导缩唇呼吸：吸气2s、呼气4s，10次/组，每日3组；

④监测血气，必要时配合无创通气；

⑤严格控制输液速度≤30滴/分，使用输液泵精确到±1mL/h。

2.体液过多

①准确记录24h出入量，4h小结一次，发现负平衡200mL及时报告；

②每日晨空腹、排便后、穿同类衣物称体重，增幅0.5kg/d时汇报；

③限制钠盐3g/d，食堂订餐改为低盐套餐，家属自带咸菜统一收回；

④利尿剂应用：呋塞米40mg静注q12h，用药前后监测血压、尿量、电解质；

⑤保护皮肤：水肿区避免针戳，翻身时抬空骶尾部，赛肤润喷涂每日2次。

3.活动无耐力

①制定分级活动表：第1天床头抬高60°坐起10min，每日2次；第2天床边双腿下垂5min；第3天原地踏步20步；

②活动中持续心电监护，出现心率130次/分或SpO?90%立即停止；

③活动前后测血压、评估Borg评分，维持13分（稍累）；

④与康复科协作，采用脚踏车训练仪，无负荷模式，5min起始。

4.焦虑护理

①每日15:00—15:30行床旁正念呼吸训练，播放海浪音频，指导患者关注呼吸；

②应用“心脏日记”模板，让患者写下当天三件感恩小事，护士即时正向反馈；

③邀请病区“老病友”志愿者探访，分享带泵生活10年经验；

④夜间22:00关闭日光灯，使用小夜灯，减少走廊噪音，护理集中进行；

⑤必要时遵医嘱给予劳拉西泮0.5mg口服，观察呼吸抑制情况。

5.知识缺乏