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小儿镰状细胞贫血诊疗指南

镰状细胞贫血（SickleCellAnemia,SCA）是因β珠蛋白基因第6位密码子点突变（Glu6Val）导致血红蛋白S（HbS）异常聚合的常染色体隐性遗传病。患儿红细胞在低氧、脱水或酸中毒等环境下发生镰变，引发血管闭塞性事件（Vaso-occlusiveCrisis,VOC）和慢性溶血，是儿童期最常见的遗传性溶血性贫血之一，主要累及非洲、地中海、中东及印度次大陆人群，国内随着人口流动可见输入性病例。

一、临床表现特征

SCA患儿临床表现因年龄阶段和HbF水平差异显著，典型症状多在6月龄后HbF向HbS转换完成后出现。

（一）急性期并发症

1.疼痛危象：最常见的急性事件（发生率约90%），表现为突发局部或多部位骨痛（下肢长骨、脊柱、肋骨为主），伴触痛、皮温升高，可因感染、脱水、寒冷、缺氧或代谢性酸中毒诱发。婴幼儿多表现为手-足综合征（Dactylitis），即掌跖红肿热痛，是SCA早期特征性表现，需与蜂窝织炎鉴别。

2.急性胸综合征（AcuteChestSyndrome,ACS）：第二大致死原因（占死亡病例25%），定义为新发肺部浸润影伴发热（38.5℃）、胸痛、咳嗽或呼吸急促。病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体及呼吸道病毒（如细小病毒B19）为主，亦可因脂肪栓塞（骨梗死释放）或低氧加重镰变导致。

3.脑血管事件：约11%患儿18岁前发生卒中（缺血性占80%，出血性占20%），表现为突发偏瘫、失语、抽搐或意识障碍。无症状性脑梗死（SilentCerebralInfarction,SCI）发生率更高（约35%），需通过头颅MRI筛查。

4.脾相关危象：婴幼儿（5岁）因脾脏红髓窦状隙狭窄，易发生脾梗死（SplenicSequestrationCrisis,SSC），表现为突发苍白、乏力、腹胀及脾区疼痛，伴血红蛋白骤降（较基线下降20g/L）和血小板减少，严重者可致休克（死亡率约15%）。年长儿因反复梗死导致脾纤维化（功能性无脾），感染风险显著升高。

5.溶血危象：慢性溶血基础上，可因细小病毒B19感染抑制红系祖细胞引发“再障危象”（AplasticCrisis），表现为血红蛋白急剧下降（Hb50g/L）、网织红细胞减少（1%），伴乏力、心悸，持续约7-10天可自行缓解。

（二）慢性器官损伤

长期溶血和血管闭塞可导致多系统损害：

-血液系统：慢性正细胞性贫血（Hb60-90g/L），网织红细胞升高（10%-20%），间接胆红素增高（常34μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（1000U/L）。

-骨骼系统：骨髓代偿性增生致骨皮质变薄（颅骨“短发直立征”）、骨质疏松，易发生无菌性骨坏死（股骨头、肱骨头常见）。

-泌尿系统：肾髓质低氧环境诱发乳头坏死，出现血尿；肾小管浓缩功能障碍导致多尿、夜尿（尿渗透压300mOsm/kg），最终可进展为慢性肾病（CKD），50岁时终末期肾病（ESRD）发生率约10%。

-心血管系统：长期高输出状态致心脏扩大、收缩期杂音，经胸超声心动图（TTE）检测三尖瓣反流速度（TRV）≥2.5m/s提示肺动脉高压风险（发生率约30%）。

-生长发育：因慢性贫血、代谢需求增加及营养吸收障碍，约40%患儿出现身高、体重低于同年龄第3百分位，青春期延迟（性发育年龄13岁）。

二、诊断与评估

（一）实验室检查

1.血常规及网织红细胞：Hb降低（60-90g/L），MCV正常或轻度升高（因网织红细胞增多），血小板常升高（反应性），白细胞计数偏高（12-20×10?/L）。网织红细胞计数（Ret）是评估溶血活动的关键指标（Ret8%提示溶血活跃）。

2.血涂片：可见典型镰状红细胞（需与制片人工变形鉴别）、靶形红细胞及有核红细胞。

3.血红蛋白电泳：HbS占比80%，HbF（胎儿血红蛋白）因γ链持续表达可占5%-30%（高HbF水平与临床表型改善相关），HbA缺如（纯合子HbSS）或少量（杂合子如HbSC）。新生儿期因HbF占主导（90%），需通过高效液相色谱（HPLC）或等电聚焦（IEF）检测HbS。

4.基因检测：Sanger测序可检出β珠蛋白基因c.20AT（p.Glu7Val，旧称Glu6Val）突变，明确基因型（HbSS、HbSβ?地贫等）。

（二）新生儿筛查

高危地区（如非洲裔、地中海裔）需在出生72小时内通过足跟血HPLC筛查HbS，阳性者需2周内复查确认，并完善家族基因检测。早期诊断可通过预防性干预降低脾梗死、严重感染等事件风险。

（三）并发症评估

-疼痛危象：需评估疼痛部位、强度（儿童用FLACC量表或数字评分