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小儿抗癫痫药物使用指南

小儿抗癫痫药物使用需遵循个体化、精准化原则，需结合患儿年龄、发作类型、癫痫综合征、共患病及药物代谢特点综合制定方案。以下从核心要点展开阐述，涵盖用药原则、药物选择、剂量调整、不良反应监测及特殊人群管理等关键环节。

一、用药基本原则

1.确诊后规范启动：癫痫诊断需基于详细病史、发作视频（如有）、脑电图（EEG）及影像学检查（如MRI）。仅有单次发作或热性惊厥无复发高危因素时，暂不推荐立即用药；若半年内发作≥2次，或存在明确致痫灶、脑电图显示痫样放电持续存在，需尽早启动药物治疗。

2.单药治疗优先：约60%患儿通过单药可控制发作，多药联合仅用于单药治疗失败或特定综合征（如Lennox-Gastaut综合征）。联合用药会增加药物相互作用风险（如丙戊酸与拉莫三嗪合用可能升高拉莫三嗪血药浓度）及不良反应（如认知损害、肝毒性），需严格评估获益与风险。

3.剂量滴定与目标浓度：所有药物均需从小剂量起始，根据疗效和耐受性缓慢递增。婴儿（1岁）肝药酶系统未成熟，药物代谢慢，初始剂量需更低（如丙戊酸起始剂量5-10mg/kg/d）；学龄期儿童（6-12岁）代谢速率快，可能需要更高剂量（如左乙拉西坦可达40-60mg/kg/d）。目标是达到有效血药浓度（如卡马西平4-12μg/mL、丙戊酸50-100μg/mL），但需结合临床反应调整，部分患儿可能在低于“治疗窗”时已控制发作，或需超过上限才能起效。

4.长期规范用药：癫痫是慢性疾病，随意停药或漏服易诱发发作加重甚至癫痫持续状态。需向家长强调用药依从性的重要性，通过分剂量包装、用药提醒工具（如手机闹钟）提高依从性；青春期患儿可能因社交需求抗拒服药，需联合心理疏导。

二、发作类型与药物选择

药物选择需严格匹配癫痫发作类型及综合征，不同类型的首选及备选药物差异显著：

（一）全面性发作

1.强直-阵挛发作（GTCS）：首选丙戊酸（VPA），尤其适用于特发性全面性癫痫（如儿童失神癫痫）。若患儿存在肝病史或女性（青春期后需考虑多囊卵巢风险），可换用左乙拉西坦（LEV）或托吡酯（TPM）。

2.失神发作：丙戊酸为一线药物，对典型失神（突发突止、EEG3Hz棘慢波）疗效优于乙琥胺（ESM）；不典型失神（发作不典型、EEG慢棘慢波）首选丙戊酸联合拉莫三嗪（LTG）。

3.肌阵挛发作：丙戊酸是核心药物，左乙拉西坦可作为添加治疗；避免使用卡马西平（CBZ）、奥卡西平（OXC），可能加重肌阵挛。

（二）局灶性发作（包括局灶性继发全面性）

1.单纯/复杂局灶性发作：首选奥卡西平（OXC）或左乙拉西坦（LEV）。奥卡西平代谢产物（MHD）蛋白结合率低，药物相互作用少，对认知影响小；左乙拉西坦无肝酶诱导作用，适用于共患智力障碍或自闭症的患儿。

2.局灶性发作伴继发全面强直-阵挛：奥卡西平或卡马西平（CBZ）为一线选择，但需警惕卡马西平的过敏风险（尤其HLA-B1502阳性的亚裔患儿，Stevens-Johnson综合征风险升高），用药前建议基因筛查。

（三）癫痫综合征特异性选择

1.婴儿痉挛（West综合征）：首选促肾上腺皮质激素（ACTH）或高剂量泼尼松，若激素治疗失败或禁忌（如感染），可换用氨己烯酸（VGB）（尤其合并结节性硬化时）或丙戊酸联合氯硝西泮（Clonazepam）。

2.Lennox-Gastaut综合征（LGS）：丙戊酸联合拉莫三嗪为基础方案，托吡酯或氯巴占（Clobazam）可作为添加治疗；生酮饮食对部分患儿有效。

3.Dravet综合征：首选氯巴占联合丙戊酸，左乙拉西坦或司替戊醇（Stiripentol）可辅助治疗；避免使用卡马西平、奥卡西平等钠通道阻滞剂，可能加重发作。

三、剂量调整与血药浓度监测

儿童药物代谢存在显著个体差异，需动态调整剂量，监测指标包括临床发作控制情况、不良反应及血药浓度（TDM）。

1.剂量调整依据：

-年龄与体重：新生儿（28天）肝药酶（如CYP450）活性仅为成人的10%-30%，药物清除率低（如苯巴比妥半衰期可达50-150小时），需延长给药间隔（每12-24小时1次）；1-6个月婴儿代谢速率逐渐增加，剂量需每2-4周评估；青春期（12-18岁）因生长发育加速，部分药物（如丙戊酸）清除率可增加50%，需根据血药浓度上调剂量。

-药物相互作用：肝酶诱导剂（如苯妥英钠、卡马西平）可加速其他药物代谢（如拉莫三嗪代谢率增加2-3倍），联合使用时需增加拉莫三嗪剂量；肝酶抑制剂（如丙戊酸）可抑制拉莫三嗪葡萄糖醛酸化，合用需减少拉莫三嗪剂量（初始剂量减半）。

-发作控制与副作用：若剂量已达推荐上限仍未控制发作，需