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小儿抗真菌药物使用指南

小儿由于免疫系统发育不成熟、皮肤黏膜屏障功能薄弱，且常因基础疾病（如早产、先天性免疫缺陷、恶性肿瘤）或医疗操作（如中心静脉置管、机械通气）导致免疫抑制，易发生真菌感染。抗真菌药物的合理使用需结合患儿年龄、感染类型、药物药代动力学特点及安全性数据综合决策，以下从感染类型、药物选择、剂量调整、监测要点等方面系统阐述。

一、小儿常见真菌感染类型及核心特征

小儿真菌感染可分为浅部感染与深部感染。浅部感染主要累及皮肤、黏膜，以念珠菌属（如白色念珠菌）和皮肤癣菌（如毛癣菌）为主，表现为鹅口疮、尿布皮炎、头癣等；深部感染（侵袭性真菌病）多由念珠菌属、曲霉属、隐球菌属等引起，常见于血液系统恶性肿瘤、接受造血干细胞移植（HSCT）、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素的患儿，可累及肺、中枢神经系统、血液等，病情危重，需早期识别并启动抗真菌治疗。

二、常用抗真菌药物的儿童应用特点

（一）多烯类：两性霉素B及其脂质制剂

作用机制：与真菌细胞膜麦角固醇结合，破坏膜通透性，导致细胞内容物外漏。对念珠菌属、曲霉属、隐球菌属等多数真菌有效，耐药率低。

儿童药代动力学：普通两性霉素B（AmB-D）分布容积大，但难以透过血脑屏障；脂质制剂（如两性霉素B脂质体，L-AmB；两性霉素B脂质复合物，ABLC）因包裹于脂质载体中，减少与宿主细胞膜胆固醇的结合，肾毒性显著降低，更适用于儿童。新生儿及婴幼儿因肝肾功能发育不全，药物清除率较低，需调整剂量。

适应症：

-严重侵袭性真菌病初始治疗（如念珠菌血症、曲霉病）；

-对唑类或棘白菌素类耐药的真菌感染；

-中枢神经系统真菌感染（需联合鞘内给药时，仅可使用AmB-D）。

剂量与用法：

-AmB-D：初始剂量0.1-0.25mg/kg/d，逐步递增至0.5-1mg/kg/d（最大不超过1.5mg/kg/d），静脉输注时间≥4小时；

-L-AmB：3-5mg/kg/d（侵袭性曲霉病推荐5mg/kg/d），输注时间≥1-2小时；

-ABLC：5mg/kg/d，输注时间≥2小时。

不良反应与监测：

-肾毒性（血肌酐升高、低钾血症）：需监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（尤其血钾、血镁），避免与其他肾毒性药物联用；

-输注反应（寒战、高热）：可预先给予对乙酰氨基酚或小剂量激素预防；

-贫血（抑制骨髓红细胞生成）：定期监测血红蛋白。

（二）唑类抗真菌药

1.氟康唑

作用机制：抑制真菌细胞色素P450酶，阻断麦角固醇合成。对念珠菌属（非光滑念珠菌、非克柔念珠菌）、隐球菌属有效，对曲霉属无效。

儿童药代动力学：口服生物利用度＞90%，可透过血脑屏障（脑脊液浓度为血药浓度的50%-90%），主要经肾脏排泄（80%以原形排出），肾功能不全时需调整剂量。新生儿因肾小球滤过率低，半衰期延长至70小时（成人约30小时），婴幼儿半衰期约20小时。

适应症：

-念珠菌病（如鹅口疮、念珠菌血症、尿路感染）；

-隐球菌性脑膜炎（需联合两性霉素B诱导治疗后维持）；

-高危患儿的预防用药（如接受化疗的中性粒细胞减少症患儿）。

剂量与用法：

-预防用药：3-6mg/kg/d（最大200mg/d）；

-治疗用药：

-鹅口疮：3-6mg/kg/d（最大400mg/d），口服或静脉，疗程7-14天；

-念珠菌血症：6-12mg/kg/d（最大800mg/d），疗程至末次阳性培养后14天；

-隐球菌脑膜炎：12mg/kg/d（诱导期联合两性霉素B），维持期6-12mg/kg/d，疗程至少10周。

不良反应与监测：

-肝毒性（转氨酶升高）：需定期监测肝功能（ALT、AST）；

-QT间期延长（罕见，与剂量相关）：先天性长QT综合征患儿慎用；

-新生儿高胆红素血症（竞争胆红素结合位点）：早产儿需谨慎。

2.伏立康唑

作用机制：广谱抗真菌，对曲霉属、念珠菌属（包括光滑念珠菌、克柔念珠菌）、镰刀菌属等有效。

儿童药代动力学：口服生物利用度＞90%，但个体差异大（儿童代谢酶CYP2C19活性高于成人，血药浓度波动显著）。需通过治疗药物监测（TDM）调整剂量。

适应症：

-侵袭性曲霉病首选；

-氟康唑耐药的念珠菌感染；

-镰刀菌病、着色芽生菌病等罕见真菌病。

剂量与用法（基于TDM，目标谷浓度1-5.5μg/mL）：

-2-12岁儿童：

-静脉/口服负荷剂量：9mg/kg/q12h（第1天）；

-维持剂量：8mg/kg/q12h（静脉）或7mg/kg/q12h（口