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医院麻醉科手术记录表填写及注意事项

在现代医疗体系中，麻醉科手术记录表不仅是反映麻醉医疗质量、衡量医疗技术水平的重要档案，更是保障医疗安全、处理医疗纠纷、进行医学科研与教学的原始依据。一份规范、详实、准确的麻醉记录，承载着从术前评估到术后复苏的全过程信息，其重要性不言而喻。作为麻醉科医师，熟练掌握并严格遵守手术记录表的填写规范，是日常工作中不可或缺的基本功。

一、填写规范与内容要求

麻醉科手术记录表的填写，应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。每一项记录都应清晰可辨，内容连贯，逻辑严谨。

（一）患者基本信息与术前评估

1.患者识别信息：务必准确填写患者姓名、性别、年龄、体重、住院号/门诊号、科室、床号、手术名称、手术日期等核心信息，确保与手术通知单及病历信息完全一致，这是患者身份识别的第一道防线，任何笔误都可能导致严重后果。

2.术前访视与评估：详细记录术前访视时间，包括患者病史回顾（现病史、既往史、过敏史、手术麻醉史等）、体格检查（重点为气道评估、心肺功能相关检查）、ASA分级、NPO时间、术前主要实验室检查及特殊检查结果摘要。对于并存疾病，应简明扼要地描述其控制情况及对麻醉的潜在影响。麻醉风险评估及麻醉方式选择依据需充分，若与患者或家属进行了麻醉知情同意谈话，应注明谈话要点及患者/家属意见，并确认已签署麻醉同意书。

（二）麻醉实施过程记录

1.入室情况与准备：记录患者入手术室时间，入室时生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等）。核对术前准备是否完善，如禁食水时间、术前用药（种类、剂量、给药时间、途径）。建立静脉通路的情况，包括穿刺部位、导管型号。

2.麻醉诱导：准确记录诱导开始时间、诱导药物名称、剂量、给药途径、给药顺序及患者对药物的反应。气管插管（或喉罩等气道工具）的型号、插管途径、插管深度、是否顺利、有无并发症（如牙齿损伤、喉头水肿等）。若使用肌松监测，应记录肌松药作用时间及肌松恢复情况。

3.麻醉维持：详细记录麻醉维持方式（如静吸复合、全凭静脉等），所用麻醉药物名称、浓度、剂量、给药速率或吸入浓度、流量。若有追加药物，需记录药物名称、剂量、时间及原因。

4.术中监测：这是麻醉记录的核心部分。应持续、动态记录术中生命体征，包括血压（无创/有创）、心率、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温等。记录监测开始时间及各参数的变化趋势，对于显著的波动或异常值，需注明原因及处理措施。有创监测（如动脉压、中心静脉压、肺动脉压等）应记录穿刺置管时间、部位、导管型号及初始压力值。尿量、失血量、出血量、输血量（晶体液、胶体液、血液制品）等液体出入量必须精确记录，且与手术记录及护理记录保持一致。

5.术中事件与处理：对于术中发生的任何不良事件（如心律失常、低血压、高血压、缺氧、过敏反应、大出血等），需详细记录发生时间、临床表现、处理措施（药物、操作）及转归。

（三）手术结束与麻醉恢复

1.麻醉终止：记录停止麻醉药物时间，手术结束时间。若使用肌松拮抗剂，记录药物名称、剂量、给药时间及效果。

2.拔管/出室：记录气管导管（或其他气道装置）拔除时间、拔管指征及拔管后患者反应。若带管入PACU或ICU，需注明原因及呼吸支持方式。记录患者离开手术室时间，出室时生命体征，麻醉恢复情况（如Aldrete评分）。

3.麻醉总结：总结麻醉时间、手术时间、麻醉方式、术中总用药量、总出入量、输血输液量。简要评估麻醉效果及术中患者耐受情况。

（四）术后随访与记录

术后随访是麻醉质量管理的重要环节。应记录随访时间（通常为术后24小时内，特殊情况需延长），患者一般情况，有无麻醉相关并发症（如恶心呕吐、头痛、咽痛、神经损伤、认知功能障碍等），并记录处理措施及转归。

二、注意事项

在日常繁忙的临床工作中，麻醉医师往往需要在紧张的节奏下完成记录工作，稍有疏忽就可能出现纰漏。以下几点注意事项尤为重要：

1.及时性与同步性：麻醉记录应尽可能在操作完成后立即记录，尤其是关键时间点（如给药、插管、拔管、重要事件发生时间）和生命体征的动态变化，避免事后回忆导致的遗漏或错误。手术结束后，应尽快完成记录的整理与签署，确保信息的鲜活度。

2.真实性与客观性：记录必须反映客观事实，实事求是地描述患者情况和所实施的操作。避免主观臆断或推测性语言，对不确定的情况应如实记录并注明。数据务必准确，尤其是药物剂量、液体出入量等。

3.完整性与逻辑性：确保记录的各个环节完整无缺，从术前到术后形成一个闭环。各项数据之间、事件描述与处理之间应具有内在逻辑性，能够清晰展现患者状态的演变过程和麻醉管理思路。

4.规范性与清晰度：使用规范的医学术语和通用缩写，字迹清晰易辨（手写时），电子记录应排版规整。避免使用模糊不清或容易引起歧