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2025年医疗质量安全自查报告

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》及《三级医院评审标准（2022年版）》要求，持续强化医疗质量安全管理体系建设，我院于2025年3月至6月开展了全流程、多维度的医疗质量安全自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、设备等12个重点领域，通过病历抽查、现场督导、系统数据分析、医患访谈等方式，累计收集数据2.3万条，发现问题127项，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨性、科学性，我院成立了由院长任组长，分管医疗、护理、院感、药事的副院长任副组长，医务科、质控办、护理部、院感科、药学部等15个职能部门负责人为成员的专项工作组。制定《2025年医疗质量安全自查方案》，明确“全面覆盖、问题导向、闭环管理”三大原则，划分“动员部署（3月1-10日）、科室自查（3月11-4月30日）、职能部门督查（5月1-6月15日）、总结整改（6月16-30日）”四个阶段。

动员阶段，组织全院32个临床科室、8个医技科室召开专题会议4场，覆盖医务人员1200余人次，重点解读《医疗质量安全核心制度要点》《患者安全十大目标》等文件；科室自查阶段，各科室对照《科室质量安全自查清单（2025版）》完成112项指标自评，提交自查报告32份；职能部门督查阶段，组建由高年资医师、质控专员、院感专家等28人组成的联合检查组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式，开展现场检查56次，抽查病历1200份（其中运行病历400份、归档病历800份），调取监控录像230小时，访谈患者及家属180人次，收集有效问题线索213条。

二、重点领域检查情况

（一）医疗核心制度落实情况

1.三级查房制度：抽查5个外科、3个内科科室的运行病历300份，三级查房完成率99.2%（较2024年同期提升0.7%），但存在3类问题：①低年资住院医师查房记录内容较笼统，对检验检查结果分析不深入（占比12.5%）；②副主任及以上医师查房频次达标率95.6%，但部分病例未针对疑难点提出具体诊疗建议（占比8.3%）；③急诊留观患者三级查房记录漏填2例（因值班医师交接疏漏）。

2.会诊制度：调取2025年1-5月全院会诊记录1862份，其中多学科会诊（MDT）127例，较2024年同期增长21%。普通会诊平均完成时间2.8小时（达标≤4小时），但存在：①跨科室会诊时，申请医师未同步提供关键检查报告（如CT影像、病理结果），导致会诊效率降低（占比15.4%）；②中医会诊、康复会诊等专科会诊响应时间偶有延迟（最长达5小时），主要因专科医师门诊任务重，调配不及时。

3.手术安全管理制度：检查10个手术科室的围手术期病历200份，手术安全核查执行率100%，但术前讨论质量存在差异：①一类、二类手术术前讨论记录中，风险评估仅提及“一般风险”，未细化具体预防措施（占比22%）；②急诊手术术前讨论因时间紧迫，部分仅进行口头讨论，未完整记录（占比10%）；③手术部位标识执行率98.5%，1例骨科手术因患者皮肤清洁后标识模糊未及时补标。

（二）病历质量与安全管理

通过电子病历系统抽取2025年1-5月出院病历800份，结合《病历书写基本规范》及DRG分组要求评估，结果如下：

-归档及时性：72小时归档率99.1%（达标≥90%），较2024年提升1.2%，仅7份因主刀医师外出参会延迟归档。

-内涵质量：甲级病历率97.3%（较2024年提升0.8%），但存在：①部分病历“鉴别诊断”章节内容空泛，仅罗列疾病名称未分析鉴别要点（占比18%）；②治疗方案合理性方面，3例肿瘤患者化疗方案未标注具体药物剂量及依据（因低年资医师经验不足）；③术后首次病程记录中，12份未详细记录麻醉复苏情况及术中特殊事件（如出血、输血）。

-数据质量：与DRG分组相关的主要诊断选择准确率94.6%（达标≥90%），但次要诊断漏填率5.2%（较2024年上升1.1%），主要集中在老年患者基础疾病（如高血压、糖尿病）未规范录入。

（三）危急值管理与患者安全

1.危急值闭环管理：调取2025年1-5月LIS系统危急值记录1326条，核查闭环流程（接收-记录-上报-处理-反馈）：①98%的危急值在10分钟内上报医师，2%因护士同时处理多例急诊患者延迟（最长18分钟）；②3例血钾危急值（＞6.0mmol/L）处理记录中，未标注复查时间及结果（因医师忙于抢救未及时补录）；③门急诊危急值反馈率89%（低于住院患者的98%），主要因部分患者离院后联系困难。

2.患者安全目标执行：①身份识别：住院患者腕带佩戴率100%，但门急诊