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《成人心力衰竭基层诊疗指南(2025版)》

一、心力衰竭的核心定义与分类

心力衰竭（简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征，以循环淤血（呼吸困难、体液潴留）和组织灌注不足（乏力、运动耐量下降）为主要表现。基层诊疗中需重点关注其动态演变特征——从无症状的心功能异常（阶段A/B）进展为有症状的临床心衰（阶段C/D），早期识别是改善预后的关键。

根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为三类：

1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以心肌收缩功能障碍为主，是基层最常见类型；

2.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，病理机制兼具收缩与舒张功能异常；

3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以心室舒张功能障碍、顺应性下降为主，多见于老年、女性及合并高血压、糖尿病患者。

二、基层识别与评估要点

基层医生需通过症状、体征及有限辅助检查快速判断心衰可能性，重点区分心衰与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化腹水等疾病。

（一）症状识别

-典型症状：劳力性呼吸困难（爬2层楼即感气促）、夜间阵发性呼吸困难（平卧后1-2小时突发憋醒）、端坐呼吸（需半卧位或坐位缓解）；踝部或下肢凹陷性水肿（晨起减轻、午后加重）；活动耐力下降（日常家务即感乏力）。

-不典型症状：老年人或糖尿病患者可能以食欲减退、腹胀（胃肠道淤血）、少尿（肾灌注不足）、意识模糊（脑灌注不足）为首发表现，易被误诊为消化道疾病或脑血管病。

（二）体征评估

-循环淤血体征：颈静脉充盈（半卧位时颈静脉怒张超过锁骨上缘2横指）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈加重）；双肺底湿啰音（多为对称性，随体位变化）；肝大（右肋缘下可触及，有压痛）；下肢凹陷性水肿（胫骨前、踝部最明显）。

-心功能受损体征：心界向左下扩大（HFrEF）或正常（HFpEF）；奔马律（S3或S4）；肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。

（三）基层可用辅助检查

1.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是基层排除心衰的关键指标。BNP100pg/ml或NT-proBNP300pg/ml（年龄≥50岁者NT-proBNP450pg/ml、≥75岁900pg/ml）基本可排除急性心衰；动态升高提示病情恶化。

2.心电图：可提示心肌缺血（ST-T改变）、既往心肌梗死（Q波）、心室肥厚（左室高电压）或心律失常（房颤、室性早搏），但无法直接诊断心衰。

3.胸部X线：肺淤血（肺门血管影增强、上肺血管影增多）、KerleyB线（肺野外侧水平细线影）、心影增大（心胸比0.5）为典型表现，需注意与肺炎、胸腔积液鉴别。

4.其他：血常规（贫血可加重心衰）、生化（血钾3.5mmol/L或5.0mmol/L需警惕药物副作用）、肾功能（血肌酐升高提示肾灌注不足或利尿剂肾毒性）。

三、急性期（失代偿期）基层处理原则

基层接诊急性心衰患者时，需在10-30分钟内完成初步评估并启动治疗，重点改善症状、稳定生命体征，同时判断是否需要紧急转诊。

（一）一般处理

-体位：取半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量（急性左心衰时）。

-氧疗：鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度（SpO2）≥95%（COPD患者目标SpO288%-92%，避免高氧加重CO2潴留）。

-监测：持续心电监护（心率、血压、SpO2），记录24小时出入量（尿量目标≥0.5ml/kg/h），每日晨起空腹体重（体重3天内增加≥2kg提示体液潴留）。

（二）药物治疗

1.利尿剂：快速减轻容量负荷的核心药物。

-首选呋塞米（速尿），静脉注射起始剂量20-40mg（口服效果差时），若尿量100ml/h，30分钟后可追加20-40mg（每日总量≤200mg）；

-氢氯噻嗪（25-50mg/日）或螺内酯（20-40mg/日）用于轻度水肿或维持治疗，注意监测血钾（螺内酯易导致高钾，eGFR30ml/min时慎用）。

2.血管扩张剂：适用于收缩压90mmHg的患者。

-硝酸甘油：静脉滴注起始剂量5-10μg/min，每5-10分钟递增5-10μg/min（最大剂量≤200μg/min），改善肺淤血；

-硝普钠：需避光使用，起始剂量0.3μg/kg/min，每5分钟递增（最大≤5μg/kg/min），适用于高血压急症或严重二尖瓣反流，但基层需谨慎（需持续监测血压）。

3.正性肌力药物：仅用于低血压（收缩压90mmHg）或心源性休克患者，基层需严格掌握指征。