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涉外人士在华诊疗服务协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

资质：[医疗机构执业许可证号]

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[姓名]

国籍：[国籍]

有效证件类型：[如护照、外国人居留许可等]

有效证件号码：[证件号码]

联系地址：[境内联系地址]

授权代理人（如有）：[代理人姓名]

与乙方关系：[如配偶、监护人等]

证件号码：[代理人证件号码]

第一条协议依据与定义

本协议依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》等中国法律法规及行业规范制定。

“诊疗服务”指甲方为乙方提供的诊断、治疗、检查、护理、康复等符合医疗规范的行为，含特殊治疗（手术、有创检查等）及辅助服务（翻译、材料供应等）。

第二条服务内容与流程

1.乙方需如实陈述病情（含既往病史、过敏史、境外诊疗记录、传染病史等），甲方据此开展诊断；

2.甲方需向乙方（或授权代理人）书面告知：①病情诊断结果；②治疗方案（含替代方案、预期效果）；③治疗风险（含并发症、后遗症）；④费用明细；

3.乙方需对上述告知内容以书面形式确认（无法理解中文时，需由具备资质的翻译协助，翻译费用由乙方承担）；

4.特殊治疗（如手术、介入治疗）需签署《特殊治疗知情同意书》，乙方拒绝的需签署《拒绝治疗知情同意书》，承担相应风险。

第三条双方权利义务

甲方权利义务

1.义务：

（1）遵守中国医疗法规，确保诊疗人员具备相应资质；

（2）保护乙方隐私，仅在诊疗必要范围内收集、使用个人信息，不得非法向境外传输（如需传输需经甲方同意并符合中国数据安全规定）；

（3）紧急情况下（乙方生命垂危无法取得同意），可先实施抢救，事后及时告知乙方或代理人；

（4）按乙方境外保险要求提供诊疗记录、费用清单等证明文件（需乙方提前说明保险需求）。

2.权利：

（1）收取合理诊疗费用；

（2）拒绝不符合医疗规范的要求；

（3）乙方欠费、不配合治疗或违反医院规定时，有权暂停诊疗（紧急情况除外）。

乙方权利义务

1.义务：

（1）提供真实准确的个人信息、病史及证件；

（2）配合甲方诊疗流程，遵守医院规章制度；

（3）按时支付诊疗费用；

（4）证件过期时及时更新，无法提供有效身份的需配合甲方按中国规定处理。

2.权利：

（1）了解病情、治疗方案及费用明细；

（2）查阅、复制本人诊疗记录（按甲方规定办理手续）；

（3）对服务异议可按本协议约定维权。

第四条费用与支付

1.费用构成：诊疗费、检查费、药品费、护理费、翻译费（如有）、耗材费、住院押金等，均以人民币计价；

2.支付方式：现金、银联卡、国际信用卡（Visa/Mastercard等）、支付宝国际版/微信支付国际版，汇率按支付当日中国人民银行公布的外汇牌价计算；

3.支付时间：

（1）门诊服务：当场结清；

（2）住院服务：预缴押金（按预估费用的110%收取），出院时结清余款；

4.欠费处理：乙方欠费超3日（紧急情况除外），甲方有权暂停诊疗，且不承担因此导致的病情延误责任；欠费追讨可通过司法途径或外交渠道协助（需乙方同意）。

第五条特殊情况处理

1.境外保险：乙方需自行与保险公司沟通报销，甲方不承担报销责任（仅提供合规证明）；

2.外交人员：若乙方为外交人员，需遵守中国外交人员医疗管理规定，甲方优先按协议提供服务；

3.不可抗力：因疫情、自然灾害等不可抗力导致无法继续服务的，双方互不承担责任，费用按实际发生结算。

第六条违约责任

1.甲方违约：因甲方过错导致医疗事故的，按《医疗事故处理条例》及相关法律承担赔偿责任；

2.乙方违约：因乙方提供虚假病史、不配合治疗导致诊疗错误或病情加重的，由乙方承担全部责任；

3.任何一方违约需赔偿对方直接损失（不含间接损失）。

第七条纠纷解决

1.协商：双方先自行协商；

2.调解：协商不成的，向甲方所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解；

3.诉讼/仲裁：调解不成的，①向甲方所在地人民法院提起诉讼（适用中国法律）；②或按书面约定向[仲裁机构名称]申请仲裁。

第八条协议生效与终止

1.生效：双方签字（盖章）后生效；

2.终止：①诊疗结束且费用结清；②一方违约解除；③不可抗力导致无法履行；

3.补充：本协议未尽事宜，需双方书面补充，补充协议与本协议具有同等效力。

甲方（盖章）：__________

法定代表人/授权代表（签字）：__________

日期：____年__月__日

乙方（患者签字）：__________

日期：____年__月__日

授权代理人（签字，如有）：__________

日期：____年__月__日

翻译人员（签字，如有）：__________

资质证明编号：__________

日期：____年__月__日