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2025年医保经办内控自查报告

一、内控自查工作组织实施情况

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等文件要求，切实防范医保经办风险，我单位于2025年3月至6月开展了覆盖全业务、全流程的内控专项自查工作。本次自查严格遵循“问题导向、全面覆盖、闭环管理”原则，由单位主要负责人牵头，成立由分管领导任组长，基金监管科、参保服务科、待遇审核科、信息统计科等6个业务科室负责人为成员的内控自查领导小组，制定《2025年度医保经办内控自查工作方案》，明确自查范围涵盖参保登记、基金征缴、待遇支付、费用稽核、档案管理等8大核心业务环节，以及信息系统安全、岗位权限管理等2类支撑环节，覆盖市、县（区）、乡镇（街道）三级经办机构共42个服务网点，直接参与自查人员达127人次。

自查过程分三阶段推进：一是动员部署阶段（3月1日-3月15日），组织召开专题培训会，系统学习内控规范、风险点清单及自查标准，明确“查制度、查流程、查执行、查责任”四查要求；二是全面自查阶段（3月16日-5月31日），各业务科室对照《医保经办内控风险评估表》开展“拉网式”排查，形成自查问题台账；三是交叉互查阶段（6月1日-6月15日），由领导小组抽调业务骨干组成3个检查组，通过现场调阅资料、系统数据比对、访谈经办人员、抽查服务对象等方式，对县级经办机构及重点乡镇网点进行复核，确保问题查深查透。截至6月20日，共收集自查报告42份，发现问题8类37项，已完成整改29项，其余8项纳入持续整改清单。

二、内控制度建设与执行情况

（一）制度体系完整性

我单位始终将内控制度建设作为规范经办行为的核心抓手，结合2024年国家医保局《医疗保障经办内部控制管理办法》修订要求，对现有制度进行全面梳理和优化。目前，已形成“1+8+N”内控制度体系：“1”是《医保经办内部控制管理办法（2025年修订版）》，明确内控目标、组织架构、责任分工；“8”是覆盖参保管理、基金征缴、待遇审核、支付结算、费用稽核、档案管理、信息系统、岗位制衡等8大业务领域的专项制度；“N”是配套的操作流程图、风险防控清单、岗位说明书等23项细则。例如，针对异地就医直接结算业务量同比增长42%的新态势，新增《异地就医备案及结算内控操作指南》，细化备案审核“三核对”（核对参保状态、核对就医地资质、核对备案材料真实性）、结算支付“五校验”（校验费用明细、校验目录匹配、校验待遇标准、校验基金额度、校验数据留痕）等具体要求，确保制度与业务发展同步。

（二）制度执行有效性

通过自查发现，95%以上的制度条款能够得到有效落实，但在部分基层网点存在执行偏差。例如，参保登记环节，乡镇经办窗口能够严格执行“实名核验+材料初审+系统录入+复核确认”四步流程，但个别网点因人员流动频繁，出现新入职人员对“户籍信息与参保地一致性核查”要求掌握不牢的情况；基金征缴环节，市、县两级均能按月与税务部门、银行进行三方对账，2025年1-5月累计对账128次，数据匹配率达100%，但部分乡镇存在征缴台账手工记录不规范问题，如未完整记录参保人补缴原因及补缴期限；待遇审核环节，市级审核岗严格执行“初审-复审-终审”三级审核制，2025年1-5月共审核医保待遇申请12.3万件，其中327件因材料不全或超范围申请被退回，占比0.26%，但个别县级审核岗存在“特殊情况先行支付”后补手续不及时现象，涉及金额2.1万元。

三、关键业务环节内控管控情况

（一）参保管理环节

重点核查参保数据准确性、变更流程规范性及重复参保治理成效。截至2025年6月底，全市基本医疗保险参保人数达892.3万人，参保率稳定在96.5%以上。通过系统数据比对，发现重复参保人员217人（均为跨制度重复），已全部完成清退，涉及基金13.6万元；参保信息变更方面，2025年1-6月共办理变更业务3.2万件，其中联系方式变更占比68%，户籍信息变更占比22%，所有变更均通过“线上申请+线下核验”双渠道办理，留存电子及纸质凭证，但12%的变更业务存在“申请人与参保人非本人”情况，虽已补充委托授权材料，但暴露出对代办业务的身份核验需进一步强化。

（二）基金征缴环节

聚焦征缴流程合规性、欠费管理有效性及票据管理规范性。2025年1-6月，全市医保基金征缴收入68.7亿元，其中职工医保45.2亿元，居民医保23.5亿元，征缴率98.9%。通过核查征缴台账、银行回单及税务传递数据，未发现截留、挪用基金现象；欠费管理方面，建立“按月提醒-季度催缴-年度公示”机制，截至6月底，全市医保欠费余额1.2亿元（均为职工医保单位欠费），较年初下降15%，但对长期欠费企业的联合惩戒措施（如纳入信用评价）落实力度不足，仍