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医疗机构质量管理月度总结报告撰写范本

一、本月质量管理工作总体情况

本月，我院质量管理工作紧紧围绕年度质量目标与工作计划，以保障医疗安全、提升服务质量为核心，通过常态化监测、专项检查、数据分析及持续改进等多种方式，稳步推进各项质量管理举措。整体来看，本月医疗质量指标基本平稳，部分指标较上月有所优化，但也存在一些需要关注和改进的薄弱环节。各项核心制度执行情况总体良好，员工质量意识持续增强，未发生重大医疗质量安全事件。

二、本月重点质量管理工作及成效

（一）医疗核心制度落实与督查

本月重点对“三级查房”、“疑难病例讨论”、“手术安全核查”等核心制度的执行情况进行了专项督查。通过随机抽查运行病历、现场查看、询问医护人员等方式，发现各临床科室对核心制度的重视程度普遍较高，执行流程逐步规范。针对督查中发现的个别病例记录不及时、讨论记录要素不全等问题，已现场反馈并督促整改。本月核心制度平均执行合格率较上月提升约X个百分点。

（二）医疗安全（不良）事件管理

本月共收到主动上报医疗安全（不良）事件X起，类型主要涉及药物使用、护理操作、院内转运等方面。均已按照“根本原因分析”（RCA）方法进行了事件调查与原因剖析，并针对性制定了改进措施。通过对事件的汇总分析，发现某类操作流程存在系统性风险，已组织相关科室进行流程优化，并开展了专项培训，以降低同类事件再次发生的风险。主动上报率持续保持在较高水平，体现了员工良好的安全文化素养。

（三）医疗质量控制指标监测与分析

质控部门定期对门诊及住院各项质量指标进行监测，包括平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、医院感染率、处方合格率等。本月门诊处方合格率为X%，较上月略有提升；住院患者医院感染率控制在目标值以内；平均住院日较上月缩短X天。针对某科室床位使用率持续偏低的情况，已与科室主任进行沟通，共同分析原因，探讨优化收治流程的可能性。

（四）院感防控与监测

持续加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理）的院感监测与督导。本月组织全院性手卫生知识与技能培训X次，参与人员覆盖率达X%。监测结果显示，手卫生依从性较上月有小幅提升。对使用中消毒剂、物体表面进行了抽样检测，合格率均为100%。本月未发生聚集性医院感染事件。

（五）药事管理与合理用药

临床药学室继续加强处方点评与医嘱审核工作，重点关注抗菌药物、辅助用药的合理使用。本月点评处方X张，不合理处方X张，主要问题集中在适应症不适宜、用法用量不规范等方面。对不合理用药情况进行了通报，并与相关医师进行了沟通指导。抗菌药物使用强度（DDDs）控制在目标范围内，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物合格率有所提高。

（六）护理质量管理

护理部围绕“优质护理服务”目标，加强护理质量过程控制。组织了护理文书书写规范、压疮预防与护理等专项培训与考核。通过定期检查与不定期抽查相结合，护理不良事件发生率较上月有所下降，患者对护理服务的满意度调查结果显示，满意度为X%。

（七）医疗技术临床应用管理

对我院在列的限制类医疗技术临床应用情况进行了动态监管，确保技术应用的安全性与规范性。本月，新申请一项医疗技术准入，已按规定完成初审与上报工作。同时，对开展中的某项高风险技术进行了阶段性评估，各项指标均在安全范围内。

（八）患者安全目标落实

围绕本年度患者安全目标，重点推进了“正确识别患者身份”、“提升用药安全”、“加强医患沟通”等工作。各科室严格执行双人核对制度，推广使用条码扫描等信息化手段辅助身份识别。药房加强了药品调配环节的核对，减少了药品发放差错。通过举办沟通技巧工作坊，提升了医护人员与患者及家属的沟通能力，患者投诉数量较上月有所减少。

三、存在问题与不足

尽管本月质量管理工作取得了一定成效，但通过检查与数据分析，仍发现以下问题：

1.个别科室质量意识仍需强化：少数科室对质量管理的重视程度不够，存在应付检查、整改措施落实不到位的现象，持续改进的内生动力不足。

2.部分质量指标波动较大：某项关键质量指标本月出现反弹，虽仍在合格范围内，但提示我们对其影响因素的把控尚不精准，需深入分析原因。

3.不良事件分析深度不足：部分不良事件上报后，科室层面的原因分析停留在表面，未能深挖系统漏洞和根本原因，导致改进措施针对性不强，难以从根本上防范类似事件。

4.质量管理工具应用能力有待提升：多数科室在日常质量管理中，对鱼骨图、柏拉图等质量管理工具的应用不够熟练，影响了问题分析的科学性和改进措施的有效性。

5.多部门协作效率需进一步提高：在涉及跨部门的质量改进项目中，存在沟通不畅、职责不清、协作效率不高等问题，影响了整体改进效果。

四、下月工作计划与改进措施

针对本月存在的问题，结合年度工作计划，下月将重点开展以下工作：

1.强化质量意识