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2026年慢性病防治中心健康管理实施方案

2026年是全面推进健康中国建设的关键年份，也是慢性病防治从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型的深化阶段。为应对我国慢性病发病率持续上升、老龄化加剧、疾病负担加重的严峻形势，结合《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”国民健康规划》等政策要求，现就2026年慢性病防治中心健康管理工作制定如下实施方案。

一、工作目标与核心指标

以“降低慢性病过早死亡率、提升患者生活质量、减轻社会经济负担”为总方向，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五大重点慢性病（占我国慢性病死亡的80%以上），构建“预防-筛查-干预-康复-监测”全链条管理体系。具体目标如下：

1.管理覆盖：高血压、糖尿病患者规范管理率提升至75%（较2025年提高5个百分点），重点人群（65岁以上、肥胖、有家族史者）筛查覆盖率达90%；

2.控制效果：高血压患者血压控制率≥60%（较2025年提高3个百分点），糖尿病患者血糖控制率≥55%（提高2个百分点），脑卒中、心梗复发率下降8%；

3.能力建设：基层医疗卫生机构慢性病管理团队（家庭医生+公卫医师+护士+健康管理师）培训覆盖率100%，社区健康小屋标准化建设达标率95%；

4.技术赋能：区域慢性病智慧管理平台实现省-市-县-乡四级数据贯通，AI辅助风险预警系统在80%的社区卫生服务中心应用；

5.社会参与：患者自我管理小组覆盖率达85%（每个社区至少1个），家庭支持行动参与家庭占比超60%。

二、重点任务与实施路径

（一）分级分类精准管理，破解“大水漫灌”困局

基于患者风险等级（低、中、高）制定差异化管理策略，实现资源精准投放。

-风险评估标准化：推广使用国家卫健委《慢性病风险评估工具（2025版）》，整合患者年龄、血压/血糖值、并发症史、生活方式（吸烟、饮酒、运动）、用药依从性等12项指标，通过区域平台自动生成风险等级（低风险：无并发症且指标达标；中风险：指标波动或单一并发症；高风险：多并发症或急性事件史）。

-高风险人群“包保式”管理：对高风险患者（占比约15%）实行“1+1+1”责任包保（1名家庭医生+1名专科医师+1名健康管理师），每周至少1次电话随访，每月1次面对面访视，重点监测血压/血糖波动、用药反应及心理状态；建立“急性事件预警清单”（如高血压患者收缩压＞180mmHg、糖尿病患者空腹血糖＞13.9mmol/L），触发预警后2小时内启动上级医院转诊绿色通道。

-中低风险人群“契约式”管理：中风险患者（占比约35%）由家庭医生团队每2周随访1次，重点干预生活方式（如指导每日盐摄入量＜5g、每周运动≥150分钟）；低风险患者（占比约50%）通过“健康打卡”APP自主记录指标，家庭医生每季度评估1次，强化健康教育（每季度1次专题讲座，内容涵盖饮食搭配、药物储存等实用技能）。

（二）全周期健康干预，打通“防-治-康”断点

1.一级预防：从“治病”转向“防病”

-机会性筛查全覆盖：在社区卫生服务中心、村卫生室设置“慢性病筛查角”，为就诊、体检及参与公共活动的居民提供免费血压、血糖、腰围检测（≥35岁首诊必查）；联合商超、企业设置流动筛查点（每周至少2天进商圈、园区），重点覆盖外卖员、程序员等久坐群体。

-高危人群“早干预”：对筛查出的高危人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖6.1-6.9mmol/L），发放《健康干预手册》，纳入“3个月行为矫正计划”（由健康管理师指导每日步数≥8000步、减少精制糖摄入），每2周通过APP推送个性化提醒（如“今日已摄入盐4g，剩余1g”）。

2.二级管理：从“单一治疗”转向“综合调控”

-双向转诊“无缝衔接”：制定《慢性病分级诊疗转诊标准（2026版）》，明确基层首诊、上级医院确诊/调整方案、转回基层随访的流程（如高血压患者经基层2种药物治疗3个月未达标，需转诊至二级以上医院；确诊后转回基层，由家庭医生按上级方案随访）。

-用药管理“精准到人”：建立“慢性病用药电子档案”，记录患者用药种类、剂量、不良反应及调整记录；推广“小药盒”智能提醒服务（通过蓝牙药盒+手机APP，提醒患者按时服药，漏服时自动触发家庭医生随访）。

3.三级康复：从“疾病控制”转向“功能恢复”

-康复方案“个性化”：为脑卒中、慢阻肺等患者制定“1+X”康复计划（1项基础训练+X项专项训练），如脑卒中患者基础训练为每日30分钟肢体功能锻炼，专项训练根据后遗症选择语言康复或平衡训练；联合康复机构开发“居家康复视频库”（含动作分解、注意事项），家庭医生每月远程指导1次。

-心理支