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2026年介入治疗室工作制度

一、总则

为规范介入治疗室（以下简称“治疗室”）诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，依据《医疗质量管理办法》《放射诊疗管理规定》《医院感染管理办法》等相关法规，结合临床实际需求，制定本制度。本制度适用于本院介入治疗室所有诊疗活动及相关人员、设备、环境管理，遵循“安全优先、规范操作、精准诊疗、持续改进”原则。

二、人员准入与岗位职责管理

2.1人员准入标准

介入治疗室工作人员（含医师、护士、技师、放射物理师等）须符合以下资质要求：

（1）医师：需取得《医师资格证书》《医师执业证书》，完成介入诊疗技术规范化培训并考核合格，具备3年以上相关临床科室工作经验（心血管介入需5年以上心内科经验），经医院伦理委员会及医疗技术管理委员会审核备案。

（2）护士：需取得《护士执业证书》，经过介入专科护理培训（累计学时≥160学时），掌握介入术后并发症观察、急救护理及放射防护知识，经考核合格后上岗。

（3）放射技师：需持有《放射工作人员证》，熟悉DSA（数字减影血管造影）、射频消融仪等设备操作规范，具备设备日常维护、图像质量控制能力，通过省级卫生健康行政部门组织的放射诊疗技术培训并考核合格。

（4）放射物理师：需具备放射医学或相关专业本科及以上学历，持有《放射工作人员证》，熟悉放射防护法规及设备剂量学参数，负责治疗室放射防护评估与设备辐射安全监测。

2.2岗位分工与职责

（1）主刀医师：负责患者术前评估、手术方案制定、术中操作及术后随访；监督术中无菌原则与放射防护措施落实；协调多学科会诊（如麻醉科、心内科、影像科），确保紧急情况处置及时。

（2）手术护士：完成患者身份核查、手术体位摆放、无菌器械与耗材准备；协助医师完成术中操作，监测生命体征（每5分钟记录血压、心率、血氧饱和度）；负责医疗废物分类处理及术后器械清洗消毒交接。

（3）放射技师：术前完成设备参数校准（如DSA血管造影模式、剂量率设置）；术中配合调整设备角度与曝光参数，确保影像质量符合诊断要求；术后清理设备表面污染，记录设备运行状态（包括曝光时间、累积剂量）。

（4）巡回护士：核对患者病历信息（姓名、年龄、手术部位），确认知情同意书签署完整；管理治疗室环境（温度22-25℃，湿度40-60%），监督人员流动（非必要人员禁止进入）；准备急救药品（如肾上腺素、阿托品）与设备（除颤仪、呼吸皮囊）。

2.3培训与考核

（1）岗前培训：新入职人员需完成1个月介入专科培训，内容包括设备操作（DSA基础参数设置）、放射防护（铅衣穿戴规范、剂量限值）、医院感染控制（手卫生、无菌操作）及应急预案（对比剂过敏、心跳骤停），考核通过后方可参与临床工作。

（2）继续培训：全体人员每季度参加1次专题培训（如新技术“经导管主动脉瓣置换术”操作要点、放射损伤防护新进展），每年完成2次急救技能演练（心肺复苏、气道管理），培训与考核记录存入个人技术档案。

（3）资质复评：主刀医师每3年需通过医院技术能力评估（包括病例数量≥50例/年、并发症发生率≤2%）；护士与技师每2年需重新考核设备操作与应急处置能力，未达标者暂停独立操作资格。

三、设备与耗材全流程管理

3.1设备管理规范

（1）设备配置：治疗室配备DSA（具备三维重建功能）、射频消融仪、血管内超声（IVUS）、高压注射器、多参数监护仪等核心设备，所有设备需通过国家医疗器械注册认证，定期接受质量检测（每年1次）。

（2）日常维护：

-每日检查：技师于开机前检查设备电源、连接线路、铅帘完整性；测试高压注射器压力（目标值300psi，误差≤±5%）；校准监护仪参数（血压误差≤±3mmHg，心率误差≤±2次/分）。

-每周维护：清洁DSA球管散热孔，检查激光定位灯准确性（偏差≤1mm）；测试急救设备（除颤仪充电状态、呼吸皮囊气密性）。

-每月检测：物理师使用剂量仪测量设备散射剂量（主术者位置≤5μGy/min），评估防护铅衣屏蔽效率（≥90%）；记录设备故障频次（≥2次/月需联系厂家检修）。

（3）故障处置：设备突发故障时，技师立即通知主刀医师暂停操作；启用备用设备（如备用DSA），30分钟内无法恢复时，按《介入手术暂停/终止流程》评估是否转开放手术或延期；故障设备需标注“待修”并记录故障现象，24小时内联系设备科维修。

3.2耗材管理要求

（1）采购与验收：耗材需从资质齐全的供应商采购（提供《医疗器械生产许可证》《产品注册证》），入库前由设备科与治疗室双人验收，核对名称、规格、批号、有效期（剩余有效期≥6个月）及包装完整性（无菌包装无破损、无潮湿），验收记录保存至耗材使用后3年。

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