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2026年全科医学科家庭医生服务工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是推进“健康中国2030”规划纲要落地的重要节点。全科医学科作为基层医疗卫生服务的核心力量，家庭医生团队承担着居民健康“守门人”的重要职责。为全面提升家庭医生服务的精准性、连续性和可及性，切实满足居民多样化健康需求，结合区域卫生健康事业发展规划、基层医疗服务能力提升要求及2025年服务运行评估结果，现制定如下：

一、工作背景与总体目标

（一）工作背景

2025年家庭医生签约服务数据显示，我区域常住居民签约率达48.6%，重点人群（65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童等）签约率72.3%，较2024年分别提升3.2%和5.1%，服务满意度89.7%。但仍存在签约服务同质化、健康管理深度不足、团队服务能力不均衡、信息化支撑薄弱等问题。2026年，国家《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》明确提出“强化家庭医生签约服务的预防、治疗、健康管理一体化功能”，区域卫生健康委印发《基层医疗卫生服务能力提升三年行动（2024-2026）》，要求“到2026年底，重点人群签约服务覆盖率稳定在75%以上，签约居民年度健康管理完成率≥85%，服务满意度≥92%”。基于此，2026年家庭医生服务将以“提质增效”为核心，聚焦重点人群健康需求，强化服务内涵，完善保障机制，推动签约服务从“量”的覆盖向“质”的提升转变。

（二）总体目标

1.签约服务优化：常住居民签约率达52%以上，重点人群签约率≥75%；个性化签约服务包占比提升至40%（2025年为28%），其中针对慢性病患者、失能半失能老年人的“1+X”定制包覆盖率≥60%。

2.健康管理深化：签约居民健康档案动态更新率≥95%，高血压、糖尿病患者规范管理率≥78%（较2025年提升3%），控制率分别达65%、60%；65岁以上老年人年度健康体检项目完成率≥90%，中医体质辨识覆盖率≥85%；0-6岁儿童健康管理随访及时率≥92%，孕产妇系统管理率≥95%。

3.服务能力提升：家庭医生团队培训覆盖率100%，团队中具备全科医学资质人员占比≥60%（2025年为52%）；团队与上级医院专科医生、公共卫生医师的联动响应时间≤24小时；居民对家庭医生“熟人化”认知率（能准确叫出责任医生姓名）≥80%。

4.信息化支撑：区域智慧健康服务平台家庭医生模块功能全面上线，实现签约、随访、转诊、健康数据查询“一站式”服务；远程监测设备（血压计、血糖仪、心电仪等）在重点人群中覆盖率≥30%，数据自动上传率≥90%。

二、重点任务与实施路径

（一）优化签约服务模式，强化需求导向

1.精准分类签约：根据居民健康状况、服务需求及支付意愿，将签约对象分为普通人群（健康或基本健康）、重点人群（慢性病患者、老年人等）、特殊人群（失能半失能、精神障碍患者等）三类，分类设计签约服务包。普通人群提供“基础包”（健康咨询、健康教育、年度健康评估）；重点人群提供“基础包+专项包”（如高血压患者增加动态血压监测、用药指导；老年人增加认知功能筛查、跌倒风险评估）；特殊人群提供“定制包”（由家庭医生、护士、康复治疗师等多学科团队制定个性化服务方案，明确服务频次、内容及目标）。2026年3月底前完成服务包目录修订，6月底前实现分类签约覆盖率100%。

2.拓展签约渠道：除传统门诊签约、社区集中签约外，新增“流动签约”和“线上签约”两种方式。流动签约由家庭医生团队联合社区工作人员，每月至少2次深入小区、养老院、企业等场所，提供“上门签约+健康筛查”服务；线上签约通过区域健康APP、微信公众号等平台开放端口，居民可自主选择团队、查看服务包内容并完成签约，后台自动匹配服务提醒。2026年线上签约占比目标为25%，流动签约覆盖30个重点社区（覆盖人口约8万）。

3.规范签约流程：制定《家庭医生签约服务操作指南》，明确签约前健康评估（通过问卷、健康档案调取完成）、签约中条款解读（重点说明服务内容、双方权利义务）、签约后服务告知（发放联系卡，注明团队成员、服务时间、咨询方式）的全流程标准。建立签约“冷静期”制度（签约后7日内可无理由解约），避免“签约不服务”现象。

（二）深化健康管理内涵，提升服务实效

1.慢性病全程管理：以高血压、糖尿病为重点，推行“分级分类管理”模式。对血压/血糖控制稳定（近3个月监测值达标）、自我管理能力良好的患者，每季度1次电话随访+每半年1次门诊随访；对控制不稳定（近3个月出现2次以上超标）或合并并发症的患者，每月1次面对面随访（可结合上门服务），并联合专科医生制定调整方案。2026年6月底前完成现有高血压（1.2万例）、糖尿病（0.8万例）患者分级评估，9