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2026年消毒灭菌工作自查报告

2026年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委员会《医院消毒供应中心管理规范》（WS310-2016）、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）等行业标准，围绕“科学防控、精准消毒、全程监管”目标，以感染防控为核心，全面开展消毒灭菌工作自查。现将本年度1-10月自查情况报告如下：

一、工作开展基本情况

2026年，我院门诊量达42.6万人次（同比增长5.8%），住院患者8.9万人次（同比增长3.2%），手术量1.2万台次（同比增长4.1%），诊疗活动频次与复杂度的提升对消毒灭菌工作提出更高要求。为应对挑战，我院建立“院感科-消毒供应中心-临床科室”三级管理体系，配备专职消毒灭菌管理人员12名（其中副主任护师2名、主管护师8名、护师2名），全年投入消毒灭菌专项经费286万元（较2025年增加15%），用于设备更新、耗材补充及技术培训。通过完善制度、强化执行、动态监测，截至10月底，全院环境表面消毒合格率99.5%（目标值≥98%），医疗器械灭菌合格率100%，未发生因消毒灭菌不当导致的医院感染事件。

二、重点工作执行情况

（一）制度建设与责任落实

1.制度体系完善：结合2026年新版《医院感染管理办法》修订要求，梳理现有制度18项，新增《内镜诊疗器械消毒质量追溯管理规定》《低温等离子灭菌器使用应急预案》等4项制度，删除与现行标准冲突的《普通病房紫外线消毒操作旧规》，形成涵盖环境消毒、器械灭菌、监测评价、人员培训的全流程制度手册。

2.责任层级压实：实行“科室负责人-质控员-操作人”三级责任链，院感科每月随机抽查10个临床科室（覆盖手术室、ICU、急诊、儿科等重点部门），检查内容包括消毒记录完整性、设备运行状态、人员操作规范，检查结果与科室绩效考核直接挂钩（占比5%）。2026年1-10月，共开展专项检查42次，下发整改通知书12份，均在3个工作日内完成闭环。

（二）环境与物体表面消毒管理

1.分区分类消毒：根据诊疗区域风险等级，将全院划分为高风险区（手术室、ICU、血液透析室）、中风险区（普通病房、门诊治疗室）、低风险区（行政办公区、公共走廊），执行差异化消毒频次与方法：高风险区每日3次含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L）+紫外线循环风消毒（每次60分钟）；中风险区每日2次含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L）+每日1次紫外线消毒；低风险区每日1次清水擦拭+每周2次含氯消毒液擦拭（浓度250mg/L）。

2.动态监测与反馈：院感科每月对200个环境表面采样点（含高频接触物体如床栏、门把手、治疗车等）进行微生物检测，1-10月共检测2000份样本，合格1990份，合格率99.5%（较2025年提升0.3%）。对检测不合格点（主要集中在急诊留观室门把手、儿科病房玩具柜），立即分析原因（多为清洁人员更换后培训不到位），通过调整排班、强化重点区域清洁频次（由每日2次增至3次）、增加可视化标识（如“此处需重点清洁”提示贴），1个月内合格率提升至100%。

（三）医疗器械消毒灭菌管理

1.供应中心规范化运行：消毒供应中心（CSSD）严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查-包装-灭菌-储存-发放”10步操作流程，配备脉动真空灭菌器3台（120℃，40分钟）、低温等离子灭菌器2台（用于不耐热器械）、环氧乙烷灭菌器1台（用于电子内镜等精密器械）。2026年1-10月，处理复用器械18.2万件次，其中灭菌器械12.7万件次（含手术器械4.1万件次），消毒器械5.5万件次（含体温表、压舌板等）。所有灭菌包均实行“一物一码”追溯管理，通过信息化系统可查询清洗时间、灭菌参数、装载位置、发放科室等信息，追溯率100%。

2.关键环节质量控制：

-清洗质量：每日随机抽取5%清洗后器械进行ATP生物荧光检测（阈值≤200RLU），1-10月检测2300份样本，合格率100%；

-灭菌效果：每锅次使用化学指示卡（变色合格）、每周使用生物指示剂（嗜热脂肪杆菌芽孢培养阴性）监测，1-10月共进行生物监测43次，均为阴性；

-包装规范：重点检查器械组装完整性、包布层数（≥2层）、包外标识（名称、灭菌日期、失效期、责任人），1-10月抽查包装4500个，合格率99.8%（不合格原因为标识漏写，已通过操作培训纠正）。

（四）特殊场景消毒管理

1.发热门诊与隔离病房：严格执行“一人一消毒”制度，患者离开后30分钟内完成终末消毒（含氯消毒液1000mg/L擦拭+紫外线照射2小时），使用专用医疗废物包装袋（双层黄色袋），交接时标注“感染性废物”。1-10月共处理发热患者3200人次，终末消毒执行率100%