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2026年医院医保支付方式改革应对工作计划

一、总体思路与目标定位

以国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》及2025年全国医保工作会议精神为指导，围绕“精准付费、高效管理、质量优先、患者受益”核心原则，聚焦2026年医保支付方式改革深化年的关键任务，以DRG/DIP支付为核心工具，同步推进门诊按人头、中医特色病种等多元复合支付方式协同改革，重点突破病案质量、成本管控、数据治理、绩效联动四大难点，实现“医保基金使用更高效、医疗服务行为更规范、患者就医负担更合理、医院运营管理更科学”的四维目标。具体量化目标：DRG/DIP入组准确率提升至98%以上，病例组合指数（CMI值）同比增长3%，次均住院费用增长率控制在3%以内，医保基金结算周期压缩至30个工作日，患者个人自付比例下降2个百分点。

二、重点任务与实施路径

（一）DRG/DIP精细化管理攻坚行动

1.病案质量提升工程

针对2025年医保飞行检查暴露的“高套高编、低码高编、诊断遗漏”等突出问题，2026年重点构建“编码-质控-审核”全流程闭环管理体系。

-编码标准化建设：成立由医保办、医务科、临床专家、资深编码员组成的“病案编码联合工作组”，每月开展2次临床-编码科室对接会，重点解决“手术操作分类模糊、合并症/并发症（CC/MCC）界定争议”等问题。制定《常见疾病编码指南（2026版）》，细化呼吸衰竭、糖尿病并发症等30个高频病种的编码规则，明确“主要诊断选择优先顺序表”，将“手术/操作复杂程度”“患者实际病情”作为编码核心依据。

-质控动态监测：在电子病历系统中嵌入DRG/DIP编码质控模块，设置“主要诊断与手术操作匹配度”“CC/MCC漏填预警”“分组权重偏离度（±20%触发）”等12项自动校验规则。每月生成《病案质量分析报告》，对编码错误率超过2%的科室，由分管院长牵头开展专项整改，整改结果与科室绩效挂钩（扣减当月绩效3%-5%）。

-外部协同校验：与医保经办机构建立“编码争议快速沟通机制”，每季度提交100份疑难病例编码申请，邀请医保专家参与联合评审，形成“医院-医保”共识编码库，2026年力争覆盖80%以上的高权重、高争议病例。

2.临床路径优化与成本管控

以DRG/DIP付费为杠杆，推动临床路径从“流程规范”向“成本-质量双控”升级。

-病种路径标准化：选取100个高权重、高费用DRG组（如“脑梗死伴合并症”“膝关节置换术”），联合临床、药学、护理、医保等多学科制定《临床路径与成本控制标准》，明确检查项目“必需-可选-禁选”清单（如住院患者血常规检查频次≤3次/周）、药品使用“阶梯推荐目录”（优先选择国家集采药品、医保目录甲类药品）、耗材“性价比分级管理”（植入类耗材选择需经科室耗材管理小组审批）。

-成本核算精细化：建立“DRG组-病组-病例”三级成本核算体系，财务科与医保办联合开发成本分析工具，按月统计各DRG组实际成本与支付标准的差异（目标：成本收益率控制在95%-105%）。对成本超支≥10%的病组，组织临床专家开展“成本构成拆解会”，重点分析检查费、药耗占比，制定“降本增效”方案（如通过日间手术降低住院日、替代高值耗材等）。2026年力争将药占比（不含中药）控制在28%以内，耗占比控制在18%以内。

-动态调整机制：每季度召开“DRG/DIP运营分析会”，结合医保结算数据、临床路径执行率（目标≥90%）、患者满意度（目标≥92%）等指标，动态调整路径参数。例如，对“急性阑尾炎”病组，若实际住院日（4.2天）低于支付标准住院日（5天）且患者恢复良好，则维持当前路径；若出现“住院日延长+成本超支”双预警，则组织专家重新评估抗生素使用周期、术后护理方案。

（二）多元支付方式协同改革

1.门诊支付方式创新

响应国家“门诊共济保障机制”要求，2026年重点推进“按人头付费为主、按项目付费为辅”的门诊支付改革，降低门诊次均费用不合理增长。

-签约服务包设计：以全科医学科为核心，联合内科、儿科等科室，针对高血压、糖尿病等5类慢病人群，设计“基础包+个性包”签约服务包。基础包包含“规范诊疗+健康档案管理+季度随访”，支付标准为120元/人/年；个性包针对合并症患者增加“动态血糖监测、心电图远程判读”等服务，支付标准上浮30%。与医保经办机构协商，将签约人群年度门诊费用增长控制在5%以内，节余部分按50%比例奖励医院。

-检查检验集中管控：在门诊大厅设立“检查检验审核中心”，由高年资医师负责审核非必要检查（如普通感冒患者申请肺部CT需经审核），推行“首诊检查负面清单”（如无指征不做肿瘤标志物筛查）