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2026年医院医保管理工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键年，也是医院推进“三医联动”协同发展的重要阶段。为全面落实国家及属地医保政策要求，切实维护医保基金安全，提升医保服务质效，保障参保患者权益，结合医院实际运营情况，现制定2026年度医保管理工作计划如下：

一、强化政策落地执行，构建精准化管理体系

2026年，国家医保局将进一步深化DRG/DIP支付方式改革，扩大覆盖范围，同时推进门诊共济保障机制优化、医保谈判药品“双通道”管理细化等政策。医院需以政策为导向，建立“学习-转化-执行-反馈”的全链条管理机制，确保政策落实无偏差。

（一）政策宣贯与培训

1.分层分类培训机制：由医保科牵头，联合医务、护理、药学等部门，针对不同岗位制定培训方案。临床医生侧重DRG/DIP分组规则、医保目录动态调整（含2025年国家医保谈判药品新增/调出品种）、门诊特殊病种认定标准；护士重点培训医保患者身份核验流程、住院登记规范、护理项目医保编码匹配；药师强化医保药品限定支付条件、“双通道”药品处方流转规则；行政后勤人员（如收费、结算窗口）则聚焦参保凭证核验（电子医保凭证、身份证、社保卡）、异地就医备案流程、费用结算操作规范。全年计划开展专题培训12场，其中全院集中培训4场，科室专项培训8场，覆盖全员95%以上。

2.政策动态跟踪机制：成立由医保科负责人、临床专家、信息工程师组成的“医保政策研究小组”，每周收集国家及属地医保局官网、官微发布的政策文件，每月组织专题研讨，形成《医保政策执行要点清单》，通过医院OA系统、钉钉工作群实时推送至各科室。重点跟踪DRG/DIP清算规则调整（如权重系数、病组扩容）、门诊慢特病跨省直接结算试点进展、医保基金监管负面清单（2026年版）等核心政策，确保临床诊疗行为与政策要求同步。

（二）制度修订与流程适配

1.完善内部管理制度：结合2026年政策变化，修订《医院医保管理办法》《医保费用审核制度》《医保患者服务规范》等核心制度，重点明确DRG/DIP病组入组争议处理流程（如低标入院、高套病组的界定与申诉）、医保目录外费用告知（需患者或家属签署知情同意书）、异地就医备案“零材料”办理细则（通过医院小程序在线提交）等内容，确保制度覆盖诊疗全流程。

2.优化医保服务流程：针对门诊患者，在导诊台增设“医保咨询岗”，配备专职人员指导参保人使用电子医保凭证、查询报销进度；在自助机增加“医保结算”功能模块，实现挂号、缴费、打印票据“一站式”服务，目标将门诊医保结算平均等待时间从2025年的8分钟压缩至5分钟以内。针对住院患者，推行“入院即备案”服务，患者办理住院时同步完成医保备案（异地患者通过国家医保服务平台APP或医院端系统自动提交），出院结算时自动关联备案信息，减少重复操作。

二、聚焦费用管控，平衡基金安全与医疗质量

2026年，医院医保基金预算总额将根据上年度实际支出、DRG/DIP支付标准及区域医保基金收支情况动态调整，预计增幅较2025年收窄。需通过精细化管理，在保障医疗质量的前提下，控制不合理费用增长，确保医保基金使用效率与效益双提升。

（一）DRG/DIP支付方式精准管理

1.病组成本与支付标准匹配：联合财务科、成本核算部门，对医院前100个高频DRG病组（或DIP病种）开展成本核算，对比医保支付标准，分析盈亏情况。对亏损病组（如支付标准低于实际成本20%以上），组织临床、药学、护理专家讨论优化路径，重点控制高值耗材使用（如骨科关节置换术可优先选择国产符合医保支付标准的耗材）、缩短平均住院日（目标将外科系统平均住院日从8.5天降至8天）；对盈利病组（如支付标准高于成本15%以上），加强质量监控，防止过度检查（如肺部感染病组需严格限制非必要CT检查）。

2.入组准确性提升工程：针对2025年医保审核中发现的“入组错误率1.2%”问题（主要集中在并发症与合并症编码遗漏），2026年将开展“编码质量提升专项行动”。一是加强编码员培训，每月组织编码规则（ICD-10/ICD-9-CM-3）学习，引入国家医保疾病诊断和手术操作编码数据库进行案例分析；二是建立临床-编码联动机制，要求临床医生在病历中详细记录患者合并症（如糖尿病、高血压）、手术关键步骤（如是否使用吻合器），编码员对疑问编码及时与医生沟通确认；三是引入智能编码辅助系统，通过自然语言处理技术提取病历关键词，自动推荐编码，目标将入组错误率降至0.5%以下。

（二）重点领域费用监控

1.药品与耗材使用规范：严格落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，对限定支付的药品（如肿瘤靶向药需符合适应症、使用基因检测结果）建立处方审核前置机制，临床医生开具处方时需