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2026年慢性病防治中心健康管理实施方案

2026年是“健康中国2030”规划纲要实施的关键年份，也是慢性病防控从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型的深化阶段。为进一步提升慢性病防治的精准性、连续性和有效性，切实降低慢性病过早死亡率，提高居民健康预期寿命，结合区域慢性病流行特征、卫生资源配置及居民健康需求，制定本实施方案。

一、工作目标

以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及癌症为重点防控病种，通过构建“筛查-干预-管理-评估”全链条服务体系，实现以下具体目标：

1.人群防控覆盖：到2026年底，18岁以上居民高血压、糖尿病知晓率分别达到85%、80%，高危人群筛查覆盖率≥90%；35岁以上首诊患者血压测量率保持100%，40岁以上人群肺功能检测率≥30%。

2.患者管理质量：高血压、糖尿病患者规范管理率分别≥75%、70%，控制率分别≥60%、55%；COPD患者稳定期规范管理率≥65%，癌症患者5年生存率较2025年提升3-5个百分点。

3.健康行为改善：居民健康素养水平≥35%，成人吸烟率≤20%，经常参加体育锻炼人口比例≥42%，家庭减盐、减油工具普及率≥85%。

4.服务体系优化：基层医疗卫生机构慢性病管理服务能力达标率≥95%，二级以上医院与基层机构慢性病双向转诊规范率≥90%，区域慢性病数字管理平台覆盖率100%。

二、实施原则

1.精准施策，分类管理：基于人群年龄、性别、疾病风险等级及区域流行特征，制定差异化干预策略；对确诊患者实施“一人一档一方案”，对高危人群建立动态监测机制。

2.医防融合，上下联动：强化医院临床治疗与基层健康管理的衔接，推动二级以上医院专科医生与家庭医生团队“双签约”，实现急性期治疗、稳定期康复、终末期照护的全周期闭环管理。

3.科技赋能，数据驱动：依托人工智能、物联网及大数据技术，构建“预防-诊疗-随访”数据共享平台，实现风险预警、疗效评估及资源调配的智能化。

4.共建共享，全民参与：动员政府、医疗机构、社区、家庭及个人协同参与，通过健康支持性环境建设与健康教育普及，激发居民自我健康管理意识。

三、重点任务与具体措施

（一）高危人群筛查与早期干预

1.社区网格化筛查：以基层医疗卫生机构为主体，结合家庭医生签约服务，利用“健康档案+智能设备+问卷评估”模式，对35岁以上居民每年开展1次慢性病风险评估（包括血压、血糖、血脂、肺功能、吸烟饮酒史及家族史等指标）。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）配备便携式肺功能仪、智能血糖仪及血管弹性检测仪，对评估结果为中高风险的人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L），纳入“社区-家庭-个人”三方管理小组，每季度进行1次随访，提供饮食、运动及行为干预指导。

2.重点机构延伸筛查：联合教育、工会、民政等部门，在学校、企业、养老机构等场所开展针对性筛查。学校重点关注教职工及肥胖儿童青少年（BMI≥同年龄同性别第85百分位），每学年开展1次血压、血糖检测及体能测试；企业为40岁以上职工每年提供1次慢性病专项体检，设置工间健康监测点；养老机构对入住老人每半年进行1次综合健康评估，重点筛查高血压、糖尿病及认知障碍相关疾病。

3.重点项目精准干预：针对区域高发的食管癌、胃癌等癌症，在农村地区开展“早诊早治”项目，利用内镜筛查技术对45-69岁高风险人群每3年进行1次免费筛查；针对COPD，在长期吸烟者、粉尘暴露人群中推广“问卷+肺功能”联合筛查，对FEV1/FVC＜0.7的患者及时转诊至呼吸专科。

（二）患者全周期健康管理

1.急性期-稳定期衔接管理：二级以上医院确诊慢性病患者后，需在3个工作日内将诊疗信息推送至患者签约的基层机构，由家庭医生团队在1周内完成随访，制定包含用药指导、生活方式干预及复诊计划的个性化管理方案。针对心脑血管疾病患者，建立“出院-社区-家庭”连续照护机制，由医院康复科与社区康复师联合制定康复训练计划，每2周评估1次功能恢复情况。

2.稳定期精细化管理：基层机构对高血压患者每2个月、糖尿病患者每1个月进行1次面对面随访，利用智能血压计、血糖仪自动采集数据并上传至区域管理平台，系统自动生成“血压/血糖波动趋势图”及干预建议。对合并3种以上慢性病的患者（如高血压+糖尿病+冠心病），组建“专科医生+家庭医生+护士+营养师+心理师”的多学科团队，每季度开展1次联合门诊。

3.并发症预警与干预：为糖尿病患者每年提供1次眼底检查（由基层机构与眼科医院合作开展）、足部筛查及肾功能检测；为高血压患者每年进行1次颈动脉超声或心电图检查，评估靶器官损害风险；对COPD患者定期监测血气分析及6分钟步行距离，提前3个月预警急