胃癌术后的护理个案.docVIP

胃癌术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“上腹部隐痛伴食欲减退2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后加重，伴有食欲减退、体重下降约5kg。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院后完善相关检查，胃镜示胃窦部溃疡型病变，病理活检提示低分化腺癌。腹部增强CT示胃窦部胃壁增厚，未见明显远处转移。肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml，CA19-935U/ml，均轻度升高。诊断为胃窦部低分化腺癌（cT2N0M0，ⅡA期）。

二、治疗经过

患者于入院后第5天在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根。术后第1天，患者生命体征平稳，胃肠减压引出淡黄色胃液约300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体约100ml，导尿管引出淡黄色尿液约800ml。术后第3天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始少量饮水。术后第5天，拔除腹腔引流管，开始流质饮食。术后第7天，拔除导尿管，患者可自行下床活动。术后第10天，患者恢复良好，进食半流质饮食无不适，切口愈合良好，予以出院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，NRS评分3分，可耐受。

营养状况：患者术前体重60kg，术后第10天体重58kg，BMI20.8kg/m2，血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，营养状况中等。

管道情况：术后留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管，均妥善固定，引流通畅。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

（二）心理社会评估

患者因确诊癌症及手术创伤，存在焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及术后生活质量。患者家属对疾病认知不足，对术后护理存在担忧。患者家庭经济状况良好，社会支持系统完善。

（三）功能评估

患者术后第7天可自行下床活动，活动耐力中等，日常生活活动能力（ADL）评分80分，部分自理。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每日2次，或口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染，加重疼痛。

（二）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、禁食、消化吸收功能障碍有关

护理目标：患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白≥35g/L。

护理措施：

营养评估：术后每日评估患者营养状况，包括体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等指标。

饮食指导：

术后早期：胃肠减压期间禁食禁水，通过静脉补液补充营养。拔除胃肠减压管后，开始少量饮水，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤、果汁等）、半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋等）、软食（如软饭、馒头、鱼肉等），最后恢复普通饮食。

饮食原则：少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食；选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等；避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免产气食物（如豆类、洋葱、红薯等）。

营养支持：对于营养状况较差的患者，遵医嘱给予肠内营养支持（如鼻饲营养液）或肠外营养支持（如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等）。

（三）有感染的危险：与手术创伤、留置管道、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者未发生感染，体温正常，血常规白细胞计数正常。

护理措施：

环境管理：保持病房清洁卫生，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，每周2次。

管道护理：

胃肠减压管：妥善固定，保持引流通畅，每日更换引流袋，观察引流液的颜色、性质和量。

腹腔引流管：妥善固定，保持引流通畅，每日更换引流袋，观察引流液的颜色、性质和量。如引流液出现异常（如颜色鲜红、量增多等），及时报告医生。

导尿管：妥善固定，保持引流通畅，每日更换引流袋，尿道口护理2次，预防尿路感染。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口情况，如发现切口红肿、渗液等感染迹象，及时报告医生。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

基础护理：协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，预防肺部感染。保持口腔清洁，每日口腔护理2次。

（四）焦虑：与疾病预后、手术创伤、术后生活质量担忧有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能