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主动脉窦瘤破裂术后护理个案

一、病例介绍

患者李某，男性，45岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”急诊入院。患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后剧烈压榨样疼痛，向肩背部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难，无法平卧。急诊心电图提示“窦性心动过速，左心室高电压”，心脏超声检查示：主动脉右冠窦瘤破裂入右心室，破口约5mm，主动脉瓣中度反流，左心室舒张末期内径65mm（正常男性＜55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（正常＞50%），诊断为“主动脉窦瘤破裂、急性左心衰竭”。

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史，无吸烟、饮酒史。入院后立即予吸氧（6L/min）、静脉泵入硝普钠降压、呋塞米利尿等对症治疗，症状稍缓解后，于入院后第3天行主动脉窦瘤修补术+主动脉瓣成形术。手术过程顺利，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间85分钟，术中出血约300ml，未输血。术后转入心脏重症监护室（CICU）监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回CICU时，患者心率110次/分，血压95/60mmHg（多巴胺5μg/kg·min维持），中心静脉压（CVP）12cmH?O，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。心电监护示窦性心律，偶发室性早搏（＜5次/分）。

呼吸系统：气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），血氧饱和度（SpO?）98%，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，术后2小时尿量150ml（约0.5ml/kg·h）。

神经系统：患者处于镇静状态（Ramsay评分3分），呼唤可睁眼，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伤口与引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血；纵隔引流管、心包引流管各1根，引流通畅，术后2小时共引出淡红色液体约80ml。

（二）心理与社会评估

患者术后因伤口疼痛、呼吸机管道不适及对预后的担忧，表现出烦躁不安，频繁试图拔除管道。家属对疾病认知不足，担心手术效果及后续康复，情绪焦虑。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

心输出量减少：与手术创伤、心肌收缩力下降、心律失常有关。

气体交换受损：与术后肺不张、肺水肿、呼吸机辅助通气有关。

有液体失衡的风险：与体外循环后水钠潴留、利尿剂使用、引流液过多有关。

疼痛：与手术切口、管道刺激有关。

焦虑与恐惧：与环境陌生、对疾病预后不确定有关。

有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（气管插管、导尿管、引流管）有关。

（二）护理目标

术后72小时内，患者循环稳定：心率维持在80-100次/分，血压90-120/60-80mmHg，停用血管活性药物；LVEF提升至50%以上。

术后48小时内拔除气管插管，SpO?维持在95%以上，双肺湿啰音消失。

尿量维持在1-2ml/kg·h，水电解质平衡（血钾4.0-5.0mmol/L）。

患者疼痛评分（NRS）≤3分，无烦躁或躁动表现。

患者及家属能理解术后康复过程，情绪稳定，配合治疗。

术后无肺部感染、切口感染、泌尿系统感染等并发症发生。

四、术后护理措施

（一）循环功能维护

核心目标：维持有效组织灌注，预防低心排综合征。

血流动力学监测：持续监测心率、血压、CVP、有创动脉压，每15分钟记录1次。根据监测结果调整血管活性药物剂量：术后6小时，患者血压升至110/70mmHg，逐渐减少多巴胺剂量至2μg/kg·min；术后12小时，血压稳定在105/65mmHg，停用多巴胺。同时观察四肢末梢温度、皮肤颜色及毛细血管充盈时间，若末梢转暖、充盈时间＜2秒，提示循环改善。

心律失常防治：术后早期因心肌缺血、电解质紊乱易发生心律失常，每4小时监测血气分析及电解质，重点维持血钾在4.5-5.0mmol/L。患者术后6小时血钾3.8mmol/L，予静脉泵入氯化钾（10mmol/h），2小时后复查血钾4.2mmol/L。心电监护若出现室性早搏＞5次/分，及时报告医生，遵医嘱予利多卡因静脉注射。

容量管理：根据CVP、尿量及血压调整输液速度。术后前12小时严格控制液体入量（＜1500ml），避免加重心脏负担；若CVP＞15cmH?O、肺部湿啰音增多，提示容量过多，及时予呋塞米20mg静脉推注。术后24小时，患者CVP降至10cmH?O，双肺湿啰音减少，逐渐增加液体入量至2000ml/d。

（二）呼吸系统护理

核心目标：预防肺部并发症，促进呼吸功能恢复。

呼吸机管理：保持呼吸机管道通畅，每4小时检查气管插管深度（距门齿22cm），防止脱管或移位。根据血气分析调整呼吸机参数：术后6小时血气示PaCO?35mmHg、PaO?100mmHg，将FiO?降至35%；术后12小时