腰椎术后观察与护理查房.docVIP

腰椎术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。1周前患者弯腰搬重物后上述症状加重，行走困难，遂来我院就诊。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

手术情况：患者于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（1）生命体征评估

体温：术后6小时体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温后体温逐渐恢复正常。

脉搏：术后脉搏85次/分，平稳。

呼吸：术后呼吸18次/分，平稳。

血压：术后血压130/80mmHg，平稳。

（2）伤口及引流情况评估

伤口：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：术后留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流液量约200ml，术后48小时引流量约50ml，遵医嘱拔除引流管。

（3）疼痛评估

疼痛部位：伤口处及右下肢。

疼痛性质：伤口处为持续性胀痛，右下肢为放射性疼痛。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS），患者术后6小时疼痛评分为7分，给予镇痛药物后疼痛缓解，术后24小时疼痛评分为4分。

（4）神经功能评估

感觉功能：双下肢感觉正常，无麻木、刺痛感。

运动功能：双下肢肌力正常，可自主活动。

反射功能：膝反射、踝反射正常。

（5）体位及活动能力评估

体位：术后患者取平卧位，轴线翻身，避免扭曲腰部。

活动能力：术后6小时可在床上进行轴线翻身，术后24小时可在医护人员协助下坐起，术后48小时可在助行器辅助下下床活动。

（6）心理状态评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。

三、术后护理问题及措施

（1）疼痛

护理问题：与手术创伤、组织水肿有关。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物。

指导患者采取舒适的体位，如轴线翻身、抬高患肢等。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等。

观察镇痛药物的疗效及不良反应。

（2）有感染的风险

护理问题：与手术创伤、留置引流管有关。

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质及量。

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套。

遵医嘱使用抗生素预防感染。

观察患者体温变化，如有发热及时报告医生。

（3）有皮肤完整性受损的风险

护理问题：与术后卧床、活动受限有关。

护理措施：

保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。

协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟等，如有发红及时处理。

指导患者加强营养，增加蛋白质、维生素的摄入。

（4）有深静脉血栓形成的风险

护理问题：与术后卧床、活动受限、血液高凝状态有关。

护理措施：

指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，每次10-15分钟。

协助患者进行下肢按摩，促进血液循环。

遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钠。

观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，如有异常及时报告医生。

（5）焦虑

护理问题：与担心手术效果及术后恢复情况有关。

护理措施：

向患者及家属详细介绍手术情况及术后恢复过程，减轻患者的焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。

介绍成功病例，增强患者的信心。

四、术后康复指导

（1）体位指导

术后6小时内取平卧位，6小时后可轴线翻身，翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免扭曲腰部。

术后24小时可在医护人员协助下坐起，坐起时先将床头摇起30°-45°，然后逐渐坐起，避免突然坐起引起头晕。

术后48小时可在助行器辅助下下床活动，下床时先坐起，双腿下垂于床边，适应片刻后再站立，站立时保持腰部挺直，避免弯腰。

（2）功能锻炼指导

踝泵运动：术后6小时开始进行踝泵运动，患者取平卧位，踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每小时1次。

直腿抬高运动：术后24小时开始进行直腿抬高运动，患者取平卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，抬高角度以患者能耐受为宜，一般为30°-60°，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每天3-4次。

腰背肌功能锻炼：术后1周开始进行腰背肌功能锻炼，患者取平卧位，双手放在身体两侧，双腿屈膝，缓慢抬起臀部，使腰部离开床面，保持5-10秒，重复10-15次，每天3-4次。随着患者病情的恢复，逐渐增加锻炼的次数和强度。

（3）饮食指导

术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复到普通饮食。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质