老年气胸护理个案.docVIP

老年气胸患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月28日

诊断：右侧自发性气胸（肺压缩约40%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

患者既往有10年COPD病史，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片控制血压；糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素30注射液降糖。无吸烟史，否认药物过敏史。

二、病情概述

患者因“右侧胸痛伴胸闷、气促3小时”入院。入院时神志清楚，精神差，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失。急诊胸部CT示：右侧自发性气胸，肺组织压缩约40%，未见明显肺大疱。

入院后立即予右侧胸腔闭式引流术，引出气体约800ml，术后患者胸闷症状缓解。住院期间监测生命体征平稳，但因老年体弱、基础病多，出现咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出、活动耐力下降等问题，经针对性护理干预后好转，复查胸部CT示右侧气胸吸收，肺复张良好，拔除胸腔闭式引流管后出院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.5℃，P112次/分，R28次/分，BP156/92mmHg，SpO?88%（未吸氧）；术后吸氧3L/min时SpO?维持在95%~98%。

症状体征：右侧胸痛（NRS评分4分），胸闷、气促，活动后加重；咳嗽无力，痰液呈黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；右侧胸腔闭式引流管通畅，水柱波动约2~4cm。

基础疾病控制：血压波动在140~160/85~95mmHg，空腹血糖6.8~8.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5~11.2mmol/L。

（二）心理-社会评估

患者因突发疾病及有创操作感到焦虑，担心预后（如“会不会再犯？以后还能下楼散步吗？”）；家属对疾病认知不足，存在过度保护心理（如不让患者自行翻身）。患者家庭支持系统良好，子女能全程陪护。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Morse评分45分（高危），因活动耐力下降、体位性低血压风险高。

压疮风险：Braden评分12分（高危），因老年皮肤弹性差、活动减少。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分6分（高危），因卧床、高龄、糖尿病病史。

四、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断（按优先顺序排列）：

气体交换受损：与肺组织压缩、通气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠、活动减少有关。

疼痛：与胸腔闭式引流管刺激、胸膜摩擦有关。

活动耐力下降：与氧供不足、基础病多有关。

焦虑：与担心疾病预后、陌生环境有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良（白蛋白32g/L）有关。

五、护理目标

患者气体交换改善：SpO?维持在95%以上，呼吸频率12~20次/分，无胸闷、气促。

患者能有效排痰：痰液咳出顺利，肺部听诊无湿啰音，未发生肺部感染。

患者疼痛缓解：NRS评分≤2分，能配合治疗护理。

患者活动耐力提高：能独立完成床上翻身、坐起，逐步过渡到床边站立、缓慢行走。

患者焦虑减轻：能主动表达感受，情绪稳定。

患者皮肤完整：住院期间无压疮发生。

六、护理措施

（一）气体交换受损的护理

胸腔闭式引流管护理

保持引流管通畅：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、打折；观察水柱波动情况（正常波动4~6cm），若波动消失提示引流不畅或肺复张，及时通知医生。

严格无菌操作：每日更换引流瓶，引流瓶液面低于胸壁引流口60~100cm，防止逆行感染；引流口周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持干燥。

观察引流液：记录引流液的颜色、量、性质，若引出大量鲜红色液体（100ml/h），提示可能有胸腔内出血，立即报告医生。

氧疗护理

持续低流量吸氧（2~3L/min），监测SpO?变化，避免高浓度吸氧（COPD患者需防止CO?潴留）。

每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。

体位护理

取半坐卧位（床头抬高30°~45°），利于呼吸和引流；每2小时翻身一次，避免长时间压迫患侧胸部。

（二）清理呼吸道无效的护理

有效咳嗽指导

教会患者腹式呼吸+有效咳嗽法：深吸气后屏气3~5秒，身体前倾，双手按压下胸部或上腹部，用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。

咳嗽时用双手固定胸腔闭式引流管，避免牵拉引起疼痛。

气道湿化与排痰

每日饮水1500~2000ml（糖尿病患者根据血糖调整），保持呼吸道湿润。

遵医嘱予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，雾化后协助拍背排痰（从下往上、从外向内，力度适中）。

病情观察

观察痰液的颜色、量、性状，若出现痰液变黄、量增多，提示可能合并感染，及时报告医生。

（三）疼痛护理

疼痛评估：每4小时用NRS评分评估疼痛程度，观察疼痛部位、性质及诱发因素。

非药物干预：指导