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乳腺手术后伤口护理规范化查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

手术日期：2025年12月10日

当前日期：2025年12月18日（术后第8天）

主诉：

患者术后第8天，主诉右侧胸壁伤口疼痛，活动时加重，偶感伤口周围皮肤麻木，无发热、胸闷、气促等不适。

现病史：

患者于2025年12月10日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中切除右侧乳腺组织及腋窝淋巴结清扫。术后返回病房，予心电监护、吸氧、静脉补液、止痛等对症支持治疗。术后第1天拔除尿管，可自行排尿；术后第3天拔除伤口引流管，引流液量约50ml，色淡红。术后第5天开始下床活动，活动时自觉伤口疼痛明显，VAS评分5-6分，予口服止痛药后缓解。目前患者精神状态良好，食欲正常，睡眠尚可，二便正常。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

个人史：

无吸烟、饮酒史，月经规律，孕1产1，母乳喂养1年。

家族史：

母亲患有乳腺癌，于55岁时确诊。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：右侧胸壁可见一长约15cm的手术切口，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、硬结，伤口愈合良好，已拆线。右侧腋窝可见一长约5cm的手术切口，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、硬结，伤口愈合良好，已拆线。

乳房情况：右侧乳房缺如，左侧乳房外观正常，无肿块、压痛。

淋巴结情况：右侧腋窝淋巴结未触及肿大，左侧腋窝、双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

其他：心肺听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常。

肿瘤标志物：CA125、CA153、CEA均正常。

胸部CT：未见明显异常。

乳腺超声：左侧乳腺未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者活动时伤口疼痛明显，VAS评分5-6分，属于中度疼痛。

伤口评估：伤口愈合良好，已拆线，无渗血、渗液，无红肿、硬结。

营养评估：患者食欲正常，体重无明显变化，营养状况良好。

活动能力评估：患者可下床活动，但活动时自觉伤口疼痛明显，活动耐力稍差。

（二）心理评估

患者因乳房缺如，担心影响外观，出现焦虑情绪，SAS评分50分，属于轻度焦虑。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，丈夫及子女对其关心照顾，患者对疾病的认知程度较高，能够积极配合治疗和护理。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口愈合不良等有关。

焦虑：与乳房缺如、担心疾病复发等有关。

知识缺乏：与缺乏乳腺手术后伤口护理、康复锻炼等知识有关。

活动耐力下降：与伤口疼痛、身体虚弱等有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：使用VAS评分法评估患者疼痛程度，每天评估2次，记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。

药物止痛：遵医嘱予口服止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，必要时予肌肉注射止痛药，如吗啡、哌替啶等。用药后观察药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位、侧卧位等，避免压迫伤口；指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解疼痛；可采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励患者表达疼痛感受，给予心理支持，减轻患者的焦虑情绪，从而缓解疼痛。

（二）焦虑护理

心理支持：与患者建立良好的护患关系，关心、理解患者的感受，鼓励患者表达内心的焦虑和担忧，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者讲解乳腺疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的发生、发展过程，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。

家庭支持：鼓励患者家属多关心、照顾患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖和关爱。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松训练、冥想等，缓解焦虑情绪。

音乐疗法：根据患者的喜好，选择一些轻松、舒缓的音乐，让患者聆听，缓解焦虑情绪。

（三）知识缺乏护理

伤口护理知识：向患者讲解伤口护理的重要性，指导患者保持伤口清洁、干燥，避免伤口感染；指导患者观察伤口情况，如发现伤口渗血、渗液、红肿、疼痛等异常情况，及时告知医护人员。

康复锻炼知识：向患者讲解康复锻炼的重要性，指导患者进行适当的康复锻炼，如上肢功能锻炼、肩关节活动度锻炼等，促进上肢功能的恢复；指导患者掌握正确的锻炼方法和锻炼强度，避免过度锻炼导致伤口裂开或疼痛加重。

饮食知识：向患者讲解饮食的重要性