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深度烧伤患者换肤术后创面护理查房

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

住院号：20250612001

入院时间：2025年6月12日

诊断：全身多处深度烧伤（总面积约40%，其中深Ⅱ度烧伤占25%，Ⅲ度烧伤占15%），烧伤部位主要分布于躯干、双上肢及面部。

手术时间：2025年6月20日，于全麻下行自体微粒皮移植术（头部取皮，移植于躯干及双上肢创面）+异体皮覆盖术（面部及颈部创面）。

简要病史：患者因工厂火灾致全身多处烧伤，伤后1小时由急救车送入我院烧伤科。入院时神志清楚，烦躁不安，体温38.5℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg。创面覆盖大量黑色焦痂，部分区域可见渗液及水疱，疼痛评分（NRS）为8分。入院后予抗休克、抗感染、创面换药等对症支持治疗，待病情稳定后行手术治疗。

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

术后返回病房时，患者神志清醒，麻醉未完全消退，予持续心电监护、吸氧（3L/min）。监测指标如下：

体温：术后2小时体温为37.8℃，考虑为吸收热，予物理降温后逐渐恢复至37.2℃。

心率：波动于90-105次/分，与疼痛及应激反应有关，予镇痛处理后降至85次/分左右。

呼吸：18-22次/分，血氧饱和度维持在96%-98%，无呼吸困难表现。

血压：105-120/65-75mmHg，循环稳定。

（二）创面情况评估

自体皮移植区（躯干、双上肢）：

移植皮片颜色呈淡红色，质地柔软，与创面贴合紧密，无明显渗血、渗液。

边缘无红肿，未见皮片下积血、积液。

触诊皮温正常，患者无明显疼痛加剧。

异体皮覆盖区（面部、颈部）：

异体皮颜色呈苍白色，表面干燥，无明显渗液及异味。

边缘与周围皮肤衔接良好，无明显排斥反应迹象（如红肿、水疱、皮片溶解）。

供皮区（头部）：

创面覆盖凡士林纱布，渗液量少，无明显出血，周围皮肤无红肿。

（三）疼痛管理

术后疼痛主要源于创面刺激及体位限制，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时内疼痛评分为6-7分。予静脉自控镇痛（PCIA）泵持续输注（药物为芬太尼+氟比洛芬酯），同时指导患者采取舒适体位，避免压迫创面。术后12小时疼痛评分降至3-4分，患者可安静休息。

（四）并发症观察

感染：术后予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，监测血常规示白细胞计数为12.5×10?/L（术后应激性升高），中性粒细胞比例为78%，无发热、寒战等感染征象。创面分泌物培养结果待回报。

排斥反应：异体皮覆盖区暂未出现排斥反应表现，需密切观察皮片颜色、质地及周围皮肤情况。

皮片坏死：自体皮移植区血运良好，无发黑、变硬等坏死迹象。

水肿：面部及颈部创面因手术创伤及体位因素，出现轻度水肿，予抬高头部（30°）减轻水肿，观察无加重趋势。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与创面刺激、手术创伤有关

护理措施：

遵医嘱使用PCIA泵，观察镇痛效果及不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制等），及时调整药物剂量。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力。

保持病房安静，减少不必要的刺激，操作时动作轻柔，避免牵拉创面。

定期评估疼痛程度，根据评分调整镇痛方案。

（二）有感染的风险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关

护理措施：

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械。

保持创面敷料清洁干燥，若渗液较多及时更换敷料，避免潮湿环境滋生细菌。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

加强营养支持，予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

监测体温、血常规及创面分泌物情况，一旦出现感染迹象及时报告医生处理。

（三）皮肤完整性受损：与烧伤创面、手术创伤有关

护理措施：

保持创面敷料固定良好，避免移位或脱落，防止皮片移动影响成活。

指导患者采取正确体位，避免压迫移植皮片，如躯干创面可采取侧卧或半卧位，双上肢适当抬高。

观察创面愈合情况，如自体皮移植区是否有毛细血管充盈，异体皮是否有溶解、排斥等现象。

供皮区避免摩擦及受压，保持清洁干燥，促进创面愈合。

（四）焦虑/恐惧：与担心手术效果、创面愈合及预后有关

护理措施：

主动与患者沟通，耐心解释术后病情及护理措施，缓解其紧张情绪。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强治疗信心。

向患者及家属介绍成功案例，使其了解疾病恢复过程，减轻焦虑。

指导家属参与护理，给予情感支持，共同促进患者康复。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理措施：

术后早期指导患者进行被动关节活动，如按摩四肢肌肉，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

待病情稳定后，逐渐过渡到主动活动，如翻身、坐起、下床行走等，根据患者耐受程度调整活动量。

向患者及家属讲解创面护理要点，如保持敷料清洁、避免抓挠创面、合理饮食等。

发放康复指导手册，图文并茂地介绍康复锻炼方法