医学发热的主要护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎合并高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，68岁，退休教师，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2025年11月15日入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可短暂下降，但反复发作。既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制尚可；否认高血压、冠心病等慢性病史。入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）100mg/L；胸部CT示双肺下叶斑片状阴影。初步诊断：社区获得性肺炎，2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：患者入院时体温39.2℃，呈稽留热型，发热导致患者全身不适，头痛、乏力明显。

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，双肺可闻及湿啰音，提示肺部感染较重。

循环系统：心率110次/分，较正常偏快，可能与发热及感染应激有关。

血糖：入院时随机血糖8.5mmol/L，由于发热和感染，患者血糖可能出现波动，需密切监测。

（二）心理社会评估

患者因发热持续不退，担心病情加重，出现焦虑情绪。同时，患者独居，子女在外工作，住院期间缺乏家人陪伴，心理支持不足。

（三）自理能力评估

患者因高热、乏力，日常生活部分自理，如进食、洗漱等需他人协助。

三、护理诊断

体温过高：与肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏肺炎相关护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与高热出汗、卧床时间长有关。

四、护理目标

患者体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定。

患者能有效咳出痰液，肺部湿啰音减少或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握肺炎相关护理知识。

患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）高热护理

降温措施

物理降温：给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷头部，防止脑水肿。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或复方氨基比林注射液肌内注射，用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多导致虚脱等。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。对于不能自行饮水的患者，可通过静脉补液补充水分和电解质。

环境调节：保持病室安静、整洁，空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹风，防止受凉。

休息与活动：嘱患者卧床休息，减少活动量，以降低机体耗氧量。病情好转后，可逐渐增加活动量。

病情观察：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。同时观察患者的面色、意识、心率、呼吸等生命体征变化，及时发现高热惊厥、休克等并发症。

（二）呼吸道护理

保持呼吸道通畅

体位引流：根据肺部感染部位，指导患者采取合适的体位，如肺下叶感染取头低脚高位，每日2-3次，每次15-20分钟，促进痰液排出。

胸部叩击：协助患者取侧卧位，操作者手指并拢，掌心空虚，自下而上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击5-10分钟，促进痰液松动。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水加氨溴索雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟，稀释痰液，便于咳出。

用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳祛痰药物，观察药物疗效及不良反应。如使用头孢类抗生素时，注意观察有无过敏反应；使用氨溴索时，观察痰液量及性状的变化。

呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。同时，鼓励患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，改善呼吸功能。

（三）心理护理

沟通与安慰：护士每日与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。

心理支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。同时，可介绍同病房病情好转的患者与患者交流，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，帮助患者缓解紧张情绪。

（四）血糖监测与护理

血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。

饮食指导：给予糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。鼓励患者多吃蔬菜，避免高糖、高脂肪食物。

用药护理：遵医嘱给予胰岛素治疗，严格掌握胰岛素的剂量、注射时间和方法，观察有无低血糖反应。

（五）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：