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脑血管瘤术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

床号：神经外科3床

住院号：202512003

诊断：脑血管瘤破裂出血（右侧大脑中动脉），高血压病3级（极高危）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术

查房日期：2025年12月21日

二、病史汇报

（一）主诉

突发剧烈头痛伴呕吐、意识模糊6小时。

（二）现病史

患者于2025年12月15日凌晨2点无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，随后出现意识模糊，呼之不应。家属紧急送至我院急诊，头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑沟、脑池内可见高密度影。急诊以“脑血管瘤破裂出血”收入我科。入院时GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。血压180/110mmHg，心率105次/分。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压200/120mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制不佳。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史。

否认药物过敏史。

（四）手术经过

患者入院后完善相关检查，于2025年12月15日10:00在全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术。手术历时约4小时，术中顺利，出血约300ml，未输血。术后安返神经外科ICU，给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、预防感染、营养神经等治疗。术后第2天（12月17日）拔除气管插管，转回普通病房继续治疗。

三、术后病情观察

（一）生命体征

体温：术后第1-2天体温波动于37.8-38.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温后体温逐渐降至正常。

脉搏：术后心率维持在80-100次/分，律齐。

呼吸：术后第2天拔除气管插管后，呼吸平稳，频率18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。

血压：术后血压波动于130-150/80-90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgqd口服，血压控制良好。

（二）意识状态

术后第1天：患者意识模糊，GCS评分9分（E2V3M4）。

术后第2天：意识逐渐转清，GCS评分12分（E3V4M5），能简单回答问题。

术后第3天至今：意识清楚，GCS评分15分，对答切题，定向力、记忆力正常。

（三）神经系统体征

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：术后左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。经过康复训练，目前左侧肢体肌力恢复至4级，右侧肢体肌力正常。

病理征：双侧巴氏征阴性。

（四）伤口及引流情况

手术切口：位于右侧颞部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围无红肿、压痛。

引流管：术后留置头部引流管1根，于术后第2天拔除，共引流血性液体约150ml。

（五）实验室及影像学检查

血常规：术后第1天白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，考虑为应激反应，给予抗生素治疗后逐渐降至正常。

肝肾功能：术后肝肾功能指标基本正常。

头颅CT：术后第1天复查头颅CT示：右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术后改变，脑内血肿较前明显减少，脑水肿轻度。术后第5天复查头颅CT示：脑水肿减轻，未见新发出血灶。

四、护理问题及措施

（一）潜在并发症：颅内出血

护理措施：

严密监测生命体征：每15-30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、体温，发现异常及时报告医生。

观察意识、瞳孔变化：每小时观察一次意识状态、瞳孔大小及对光反射，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，提示可能发生颅内出血，立即报告医生。

控制血压：遵医嘱给予降压药物，将血压控制在130-150/80-90mmHg，避免血压过高导致动脉瘤再次破裂出血。

避免诱发因素：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等，防止颅内压升高。

观察伤口及引流情况：保持伤口敷料清洁干燥，观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或颜色鲜红，提示可能发生颅内出血，立即报告医生。

（二）潜在并发症：脑水肿

护理措施：

遵医嘱给予脱水药物：如20%甘露醇250mlq6h快速静脉滴注，呋塞米20mgq12h静脉注射，减轻脑水肿。

抬高床头：将床头抬高15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。

限制液体入量：每日液体入量控制在1500-2000ml，避免加重脑水肿。

观察病情变化：密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的表现，若出现上述症状，及时报告医生。

（三）有皮肤完整性受损的危险

护理措施：

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤，及时更换潮湿的衣物和床单。

定时翻身：每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

使用减压设备：在患者的骶尾部、足跟等骨隆突处放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。

加强营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤愈合。

（四）有坠积性肺炎的危险