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脑干出血病人护理常规

一、概述

脑干出血是神经系统急危重症之一，指脑桥、中脑、延髓等部位的血管破裂出血，占脑出血的10%左右。由于脑干是人体的生命中枢，负责调节呼吸、心跳、血压等基本生命活动，因此脑干出血起病急、进展快、病死率高，幸存者常遗留严重的神经功能障碍。科学、规范的护理是提高救治成功率、降低并发症发生率、改善患者预后的关键环节。

二、护理评估

（一）入院评估

生命体征评估：立即监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。重点关注呼吸模式（如是否存在呼吸急促、呼吸浅慢、潮式呼吸、叹息样呼吸等）、心率及心律、血压波动情况。

意识状态评估：采用Glasgow昏迷量表（GCS）评估意识障碍程度，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。

神经系统评估

瞳孔：观察瞳孔大小、形状、对光反射是否对称及灵敏。脑干出血常导致瞳孔异常，如针尖样瞳孔（脑桥出血特征性表现）、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失。

肌力与肌张力：评估四肢肌力（0-5级）、肌张力（增高、降低或正常）。

病理反射：检查巴宾斯基征、脑膜刺激征等。

特殊症状：注意有无交叉性瘫痪、吞咽困难、构音障碍、高热、应激性溃疡等。

病史评估：详细询问患者既往高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑血管病史，以及近期有无情绪激动、用力排便、剧烈活动等诱因。

其他评估：评估患者的营养状况、皮肤完整性、心理状态及家庭支持系统。

（二）动态评估

持续心电监护：严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后可适当延长监测间隔。

意识与瞳孔：每30-60分钟观察一次，若病情变化（如意识障碍加深、瞳孔异常改变）应随时观察并记录。

神经系统症状：观察患者头痛、呕吐、肢体活动、吞咽功能等变化。

并发症监测：密切观察有无肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症的早期征象。

三、护理措施

（一）一般护理

环境管理

保持病室安静、整洁、光线柔和，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。

限制探视人员，避免过多打扰，保证患者充分休息。

体位护理

急性期（发病24-48小时内）绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息或肺部感染。

定时翻身、叩背（每2小时一次），预防压疮和坠积性肺炎。翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

饮食护理

急性期：发病24-48小时内禁食，通过静脉输液维持营养和水、电解质平衡。

恢复期：根据病情逐渐过渡到流质、半流质饮食。给予高蛋白、高维生素、低脂、低盐、易消化饮食，如鸡蛋羹、牛奶、蔬菜粥等。

吞咽困难者：评估吞咽功能，必要时留置胃管，进行鼻饲饮食，防止误吸。鼻饲时抬高床头30°-45°，缓慢注入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。对张口呼吸者，可用湿纱布覆盖口鼻。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压床垫，骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部）垫软枕或减压贴，定时翻身按摩，预防压疮。

排泄护理

尿潴留：可采用诱导排尿法，必要时留置导尿管。每日2次尿道口护理，定期更换尿袋，鼓励多饮水，预防尿路感染。

便秘：鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露通便，避免用力排便。

（二）病情观察与护理

颅内压增高的观察与护理

观察要点：密切观察患者有无头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、视神经乳头水肿（需眼底镜检查）、意识障碍加重、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢（库欣反应）等颅内压增高表现。

护理措施：

绝对卧床休息，避免头部剧烈活动和不必要的搬动。

保持呼吸道通畅，防止缺氧加重脑水肿。

遵医嘱准确使用脱水剂（如甘露醇、呋塞米），观察用药效果及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

控制液体入量，一般每日补液量控制在1500-2000ml左右（尿量+500ml）。

呼吸功能的观察与护理

观察要点：密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化。脑干出血易导致呼吸中枢受损，出现呼吸衰竭。

护理措施：

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、叩背、吸痰。

给予氧气吸入，根据病情调整氧流量。

若出现呼吸衰竭，立即配合医生行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。严格执行呼吸机护理常规，监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

高热的护理

观察要点：脑干出血常因体温调节中枢受损出现中枢性高热，体温可高达39-40℃，且常规降温效果不佳。

护理措施：

物理降温为主，如头戴冰帽、大动脉处（颈部、腋窝、腹股沟）放置冰袋、温水擦浴等。避免使用阿司匹林等药物降温，以防加重出血。

保持室内空气流通，及时更换汗湿衣物，防止受凉。

补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。

应激性溃疡的观