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口腔炎的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，住院号：2025XXXX，因“反复口腔溃疡伴疼痛1周，加重2天”于2025年12月10日入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史3年，口服二甲双胍片，血糖控制在空腹6.5-7.2mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

现病史：患者1周前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始为舌缘1处约0.3cm×0.3cm浅表溃疡，伴轻微疼痛，未予重视。2天前溃疡数量增多，累及颊黏膜、唇内侧及软腭，最大溃疡约0.8cm×1.0cm，表面覆黄白色假膜，疼痛剧烈，影响进食及言语，遂至我院口腔科就诊，诊断为“急性溃疡性口腔炎”收入院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。口腔检查可见：舌缘、颊黏膜、唇内侧及软腭散在5处溃疡，溃疡边缘红肿，中央凹陷，表面覆黄白色渗出物；口腔黏膜干燥，牙龈无明显红肿出血；咽后壁无充血，扁桃体无肿大。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L；血糖（空腹）6.8mmol/L；C反应蛋白（CRP）5mg/L；口腔分泌物涂片可见革兰阳性球菌及少量真菌孢子。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，得分7分（0分为无痛，10分为剧痛）。患者自述进食时疼痛加剧，每日仅能进食少量流质食物，夜间因疼痛影响睡眠，睡眠时长约4小时/天。

营养状况：患者近1周因疼痛食欲下降，每日进食量约为平日的1/3，体重较入院前下降1.5kg；血清白蛋白38g/L（正常范围40-55g/L），提示轻度营养不良风险。

口腔黏膜状况：溃疡面积累计约2.5cm2，假膜覆盖范围广，口腔pH值5.5（偏酸性），唾液分泌量减少（约5ml/10min，正常成人约10-15ml/10min）。

血糖控制：入院后监测空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.2mmol/L，血糖控制基本稳定，但仍高于理想范围（糖尿病患者餐后2小时血糖目标值8.0mmol/L）。

（二）心理社会评估

患者因疼痛及进食困难产生焦虑情绪，担心溃疡难以愈合影响生活质量，入院后多次向医护人员询问“溃疡什么时候能好”“会不会癌变”。家属对患者病情较为关心，但缺乏口腔炎护理相关知识，存在“用盐水漱口就能消炎”的认知误区。

（三）风险因素评估

感染加重风险：患者口腔黏膜屏障受损，假膜下可能隐藏坏死组织，若清洁不及时易导致细菌或真菌扩散，引发口腔蜂窝织炎或全身性感染。

营养不良风险：持续疼痛导致进食障碍，若营养摄入不足可能加重低蛋白血症，延缓溃疡愈合。

血糖波动风险：疼痛应激及饮食结构改变可能影响血糖稳定，而高血糖又会降低口腔黏膜修复能力，形成恶性循环。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

急性疼痛：与口腔黏膜溃疡、炎症刺激有关。

进食障碍：与溃疡疼痛导致吞咽困难有关。

口腔黏膜完整性受损：与口腔炎症、溃疡形成有关。

焦虑：与疼痛不适及对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：与患者及家属对口腔炎病因、护理方法及预防措施不了解有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理：缓解局部刺激，减轻疼痛感受

局部用药护理

遵医嘱使用复方氯己定含漱液（含盐酸氯己定、甲硝唑），指导患者于餐后及睡前含漱，每次15ml，含漱时间≥1分钟，每日4次。含漱后间隔15分钟，使用重组人表皮生长因子凝胶涂抹溃疡表面，每日3次，促进黏膜修复。

疼痛剧烈时，遵医嘱给予利多卡因凝胶局部涂抹，每次0.5g，涂抹后禁食禁水30分钟，每日不超过3次，避免过量使用导致局麻效果过强影响吞咽反射。

物理镇痛措施

指导患者进食前5分钟用4℃左右的生理盐水漱口，低温可收缩局部血管，暂时减轻疼痛；避免进食过冷、过热（如热汤、冰饮）及辛辣刺激食物（如辣椒、生姜），减少对溃疡的刺激。

夜间疼痛影响睡眠时，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助改善睡眠质量，间接缓解疼痛应激。

（二）营养支持：保证能量摄入，促进黏膜修复

饮食指导

制定个性化饮食方案：给予温凉、细软、无刺激的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁（稀释后）、鸡蛋羹等，避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品）摩擦溃疡面。

调整进食方式：指导患者用吸管吸食流质食物，减少食物与溃疡面的接触；少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，保证每日总热量摄入≥1500kcal。

营养补充

遵医嘱给予复合维生素B片（每日3次，每次2片）、维生素C片（每日3次，每次0.2g）口服，补充黏膜修复所需的维生素；若进食量持续不足，可静脉输注复方氨基酸注射液，维持血清白蛋白水平。

血糖监测

每日监测空腹及三餐后2