腰突患者术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月18日

诊断：L4/5椎间盘突出症（中央型），伴左侧神经根受压

二、术前评估

（一）健康史

患者因长期伏案工作，近半年来反复出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽、打喷嚏时加重。曾在外院行保守治疗（卧床休息、理疗、药物等）效果不佳，症状逐渐加重，出现左下肢麻木、无力，行走困难。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢肌力Ⅳ级，感觉减退。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向后突出约5mm，压迫硬膜囊及左侧神经根。

（三）心理社会评估

患者因疼痛和活动受限，情绪焦虑，担心手术效果及术后恢复。对疾病相关知识缺乏了解，存在恐惧心理。

三、术后病情观察

（一）生命体征监测

术后返回病房，立即给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续监测6小时，平稳后改为每2小时1次。患者术后体温37.2℃，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，生命体征平稳。

（二）伤口及引流情况观察

伤口：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内伤口敷料有少量淡红色渗血，予更换敷料。

引流管：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后引流液为淡红色血性液体，量约150ml/24h，术后48小时引流液量减少至50ml以下，予拔除引流管。

（三）神经功能观察

密切观察患者双下肢感觉、运动及反射情况，与术前对比。术后患者左下肢麻木、疼痛症状明显缓解，肌力恢复至Ⅴ级，感觉正常。

（四）并发症观察

出血：观察患者面色、意识、血压等，若出现面色苍白、血压下降、引流液量增多且颜色鲜红，提示可能有内出血，及时报告医生处理。

感染：观察患者体温变化，若体温持续升高超过38.5℃，伤口局部红肿、疼痛，提示可能有感染，遵医嘱给予抗生素治疗。

下肢深静脉血栓形成：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，鼓励患者早期进行下肢主动和被动活动，预防血栓形成。

四、护理措施

（一）体位护理

术后6小时内：去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

术后6小时后：可垫薄枕，保持脊柱水平位，避免扭曲。翻身时采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干在同一水平线上，防止脊柱扭曲。

术后第1天：可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

（二）疼痛管理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后患者疼痛评分为3-4分。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时给予阿片类药物（如吗啡）肌肉注射。

非药物止痛：指导患者采用放松训练、音乐疗法等缓解疼痛。

（三）并发症预防

压疮预防：保持床单位清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩受压部位，使用气垫床。

肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身拍背，必要时给予雾化吸入。

泌尿系统感染预防：保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

（四）康复训练

术后第1天：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，股四头肌等长收缩训练，每个动作保持5-10秒，重复10-20次，每日3-4组。

术后第2天：增加直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°-90°，每个动作保持5-10秒，重复10-20次，每日3-4组。

术后第3天：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，以双足、双肘和头部为支点，抬起臀部，保持5-10秒，重复10-20次，每日3-4组）。

术后1周：逐渐增加腰背肌锻炼强度，如三点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，以双足和头部为支点，抬起臀部和背部，保持5-10秒，重复10-20次，每日3-4组）、飞燕式（俯卧位，头、胸部和下肢同时抬起，离开床面，保持5-10秒，重复10-20次，每日3-4组）。

五、出院指导

（一）休息与活动

休息：出院后继续卧床休息2-3周，避免长时间站立、久坐、弯腰负重。

活动：逐渐增加活动量，避免剧烈运动。术后3个月内避免弯腰搬重物，拾物时应先下蹲，再缓慢站起。

（二）饮食指导

饮食原则：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果。

避免食物：避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（三）康复训练指导

继续腰背肌功能锻炼：坚持进行五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等训练，逐渐增加训练强度和时间。

注意事项：训练时动作要缓慢、轻柔，避免过度劳累。

（四）定期复查

复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查。

复查