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颅脑肿瘤切除手术术中护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复头痛伴右侧肢体麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现头痛，以右侧颞部为主，呈阵发性胀痛，伴右侧上肢麻木，未予重视。1周前头痛加剧，伴恶心、呕吐，右侧肢体麻木范围扩大至下肢，行走不稳。头颅MRI提示：右侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm，周围脑组织水肿明显。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

术前诊断：右侧额叶胶质瘤；高血压病2级（中危）。

手术方式：右侧额叶胶质瘤切除术（显微镜下）。

手术时间：2025年10月20日08:30-13:45（共5小时15分钟）。

二、术前评估

（一）生理状况评估

生命体征：术前体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统功能：意识清楚，GCS评分15分；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；血糖5.6mmol/L；心电图提示窦性心律，大致正常。

影像学检查：头颅MRI显示肿瘤位于右侧额叶运动区附近，与中央前回距离约1.2cm，瘤周水肿明显，中线结构向左偏移约0.5cm。

（二）心理与社会状况评估

患者因担心肿瘤性质及手术风险，出现焦虑情绪，睡眠质量下降（每晚睡眠4-5小时）；家属对手术预后存在顾虑，但能积极配合治疗。患者职业为退休教师，家庭经济状况良好，社会支持系统完善。

（三）手术风险评估

根据ASA分级为Ⅱ级（有轻度系统性疾病，无功能受限），主要风险包括：术中大出血、颅内压增高、脑疝、神经功能损伤（如肢体瘫痪、语言障碍）、麻醉意外等。

三、术中护理措施

（一）术前准备（手术间准备）

环境准备：手术间温度调节至22-24℃，湿度50%-60%；提前30分钟开启层流净化系统，确保手术区域无菌环境。

仪器设备准备：

常规设备：麻醉机、监护仪（心电、血压、血氧、体温）、吸引器、电刀、双极电凝、显微镜（调试至清晰状态）。

专科设备：颅内压监测仪、神经电生理监测仪（体感诱发电位SEP、运动诱发电位MEP）、降温毯、输液加温仪。

物品与药品准备：

手术器械：开颅包、显微镜器械包、脑棉片（标记数量，共准备50片）、明胶海绵、止血纱布、颅骨锁、钛钉等。

药品：20%甘露醇、呋塞米、地塞米松、苯巴比妥钠、丙泊酚、瑞芬太尼、阿托品、多巴胺、止血药（氨甲环酸、血凝酶）等。

（二）患者入室与体位管理

患者交接：与病房护士核对患者信息（姓名、住院号、手术部位、术前用药），确认患者术前禁食禁水（禁食12小时，禁水8小时），已留置尿管（通畅，尿液清亮）。

体位摆放：采用仰卧位，头部偏向左侧（肿瘤位于右侧额叶），头下垫头圈，颈部自然伸展，避免压迫颈动脉；右侧肩下垫薄枕，使头部与手术台成15°角，利于手术野暴露；双上肢自然放置于身体两侧，用约束带固定，避免术中移位；膝关节下垫软枕，防止下肢静脉血栓。

压力性损伤预防：在头部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟等骨突部位粘贴泡沫减压敷料，确保患者舒适且无皮肤受压。

（三）麻醉配合与生命体征监测

麻醉诱导：协助麻醉医师进行静脉通路建立（18G静脉留置针×2，其中一条为中心静脉通路），诱导用药包括丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵，气管插管后连接麻醉机，设置呼吸参数（潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O）。

生命体征监测：持续监测心电、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳（PetCO?）、体温；术中每5分钟记录一次血压、心率，每15分钟记录一次体温、PetCO?；当患者血压低于基础值20%时，及时告知麻醉医师，遵医嘱使用多巴胺维持血压稳定。

颅内压管理：术前30分钟遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），以降低颅内压；术中通过颅内压监测仪实时监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg；若颅内压升高（＞25mmHg），配合医师快速静脉滴注呋塞米20mg，或调整通气参数（适当过度通气，使PetCO?维持在30-35mmHg）。

（四）手术配合（核心环节）

1.消毒铺巾阶段

协助医师进行皮肤消毒：范围从耳上3cm至前额，下至下颌，两侧至乳突，使用碘伏消毒3遍，注意避免消毒液流入眼、耳内。

铺无菌手术单：采用四层铺单法，先铺切口周围，再铺头部及身体两侧，确保手术野暴露充分且无菌区域范围足够（直径≥30cm）。

2.开颅阶段

传递手术器械：依次传递手术刀、头皮夹（用于止血）、骨膜剥离