护理质控检查及改进个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者住院期间护理质控检查及改进个案

一、病例基本信息

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”入院。既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、高血压病2级（很高危）。患者入院时神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，呼吸频率32次/分，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。

二、护理质控检查过程及问题识别

本次护理质控检查采用三级质控体系（责任护士自查→护士长抽查→护理部专项检查），结合《AECOPD护理质量控制标准》，重点从以下维度开展检查，共识别出4类核心问题：

（一）基础护理维度

皮肤完整性管理不到位

患者因长期卧床、消瘦（体重45kg，BMI15.6），骶尾部皮肤出现1cm×1cm的Ⅰ期压疮（皮肤发红、压之不褪色）。责任护士未及时评估压疮风险（未使用Braden评分表），也未采取有效预防措施（如定时翻身、使用减压床垫）。

口腔护理执行不规范

患者因呼吸困难张口呼吸，口腔黏膜干燥、有白色分泌物附着，但护理记录显示“口腔清洁”，实际检查发现口腔护理频次不足（每日仅1次），且未根据患者情况选择合适的口腔护理液（如碳酸氢钠溶液）。

（二）专科护理维度

氧疗护理不精准

患者入院时SpO?82%，医嘱予鼻导管吸氧3L/min，但责任护士未根据血气分析结果调整氧流量（入院后首次血气分析示PaCO?65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭，需低流量吸氧1-2L/min），导致患者出现轻度CO?潴留加重（复查PaCO?72mmHg）。

呼吸功能锻炼指导缺失

患者及家属对“缩唇呼吸”“腹式呼吸”的方法掌握不佳，责任护士仅口头讲解1次，未进行现场演示和效果评价，患者实际锻炼时动作不标准（如缩唇时嘴唇未呈鱼嘴状，腹式呼吸时胸部起伏大于腹部）。

（三）安全护理维度

跌倒风险评估与干预不足

患者年龄＞75岁、行动不便、头晕（因缺氧导致），Braden跌倒评分4分（高风险），但床旁未放置“防跌倒”警示标识，也未向家属强调24小时陪护的重要性，患者曾在无人陪护时自行下床如厕，险些跌倒。

用药安全管理疏漏

患者使用沙丁胺醇雾化吸入时，责任护士未指导其正确的吸入方法（如吸气时按压雾化器、屏气5-10秒），导致药物未有效到达下呼吸道；同时，未及时观察药物不良反应（患者雾化后出现心悸，心率升至130次/分，未被及时发现）。

（四）护理记录维度

记录不及时、不完整

患者入院后2小时出现气促加重、SpO?降至78%，责任护士采取了加大氧流量、吸痰等措施，但护理记录未及时记录（延迟2小时），且未描述患者的主观感受（如“患者诉‘胸闷得厉害，透不过气’”）。

数据记录不准确

护理记录中“患者呼吸频率28次/分”，但实际抽查时呼吸频率为34次/分；“尿量200ml/24h”与真实尿量（150ml/24h）不符，存在“估计记录”现象。

三、问题原因分析（鱼骨图法）

为明确问题根源，采用鱼骨图分析法从“人、流程、制度、环境”4个维度拆解原因：

维度

具体原因

人员因素

1.责任护士对AECOPD专科护理知识掌握不扎实（如Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则）；

2.年轻护士缺乏风险评估意识（如压疮、跌倒风险）；

3.沟通能力不足，未有效指导患者及家属配合护理。

流程因素

1.压疮、跌倒风险评估流程未嵌入日常护理工作（如入院时未强制要求完成Braden评分）；

2.专科护理操作（如雾化吸入、呼吸锻炼）无标准化流程指引。

制度因素

1.护理质控检查频次不足（护士长每周仅抽查1次）；

2.护理记录考核标准不明确，对“及时性、准确性”的要求未量化。

环境因素

1.病房内减压床垫数量不足（仅2张，无法满足所有高危患者需求）；

2.床旁呼叫器位置过高，患者不便触及。

四、护理改进措施与实施

针对上述问题，成立专项改进小组（护士长任组长，责任护士、专科护士为成员），制定“PDCA循环”改进方案，具体措施如下：

（一）基础护理改进

压疮预防与管理

立即为患者使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；

每日用温水清洁骶尾部皮肤，涂抹凡士林保护皮肤；

制定《压疮风险评估及干预流程》，要求所有新入院患者2小时内完成Braden评分，评分≤12分者纳入“高危压疮患者管理台账”，每日跟踪皮肤情况。

口腔护理优化

根据患者口腔情况，改用1.5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，每日2次；

指导家属在患者进食后用温水漱口，保持口腔湿润；

制作《口腔护理操作指引卡》，贴于病房门口，明确不同口腔状况的护理方法。

（二）专科护理精准化

氧疗护理调整

立即将氧流量降至1.5L/min，每2小时监测