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下颌骨畸形矫正变形手术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月25日10:00-11:30

地点：口腔颌面外科病房3床病房

参与人员：

主持人：张护士长（口腔颌面外科护士长，副主任护师）

责任护士：李护士（主管护师，负责3床患者）

医生：王主任（口腔颌面外科主任，主任医师）、刘医生（住院医师）

其他人员：手术室护士赵护士、营养科陈营养师、康复科周治疗师、实习护士2名

患者基本信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：22岁

床号：3床

住院号：2025XXXX

诊断：先天性下颌骨发育不足（小下颌畸形），伴睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度）

手术名称：下颌骨矢状劈开截骨术+钛板内固定术（变形手术）

手术时间：2025年12月22日09:00-13:30

术后天数：第3天

二、护理评估

（一）病情观察

生命体征：

T：37.8℃（低热，术后吸收热可能性大）

P：88次/分

R：18次/分（鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度98%）

BP：115/75mmHg

意识：清醒，GCS评分15分，对答切题。

伤口与引流：

术区：面部肿胀明显，以双侧下颌角及颏部为甚，皮肤张力高，无明显淤青；口内切口位于下颌牙龈颊沟处，缝线在位，无渗血、渗液，口腔清洁度尚可（遵医嘱每日口腔护理2次）。

引流管：右侧下颌下区留置负压引流管1根，引流液呈淡红色血性液，24小时引流量约80ml（较昨日120ml减少），引流管通畅，固定良好，无脱出。

症状与体征：

疼痛：面部及下颌部疼痛，NRS评分4分（静息时3分，吞咽时6分），遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊后可缓解至2分。

吞咽与进食：因口腔肿胀及疼痛，吞咽困难，目前以流质饮食（米汤、牛奶、肠内营养制剂）为主，每日摄入量约800ml，自述进食后无呛咳。

睡眠：夜间因伤口疼痛及鼻腔通气稍差，睡眠浅，易醒，每日睡眠约5-6小时。

其他：无恶心、呕吐，无呼吸困难，无下唇及颏部麻木（术中未损伤下牙槽神经）。

（二）辅助检查结果

血常规（术后第2天）：WBC11.2×10?/L（↑，提示炎症反应），NEUT%78%（↑），Hb115g/L（正常），PLT220×10?/L（正常）。

血生化：肝肾功能、电解质均正常，白蛋白35g/L（略低，提示营养摄入不足）。

床旁胸片：双肺纹理清晰，无明显渗出影，排除肺部感染。

口腔CT（术后即刻）：下颌骨截骨位置正确，钛板固定稳定，无骨折移位。

三、护理问题与措施

（一）现存护理问题

护理问题

护理措施

目标

1.疼痛：与手术创伤、伤口肿胀有关

-评估疼痛程度（NRS评分），每4小时1次，记录疼痛变化。

-遵医嘱给予止痛药（布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察用药效果。

-指导患者采用冷敷（术后72小时内）减轻肿胀：用冰袋包裹毛巾敷于面部，每次15-20分钟，每日3-4次，避免冻伤皮肤。

-提供安静、舒适的病房环境，减少刺激，指导患者通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力。

患者疼痛NRS评分≤3分，能耐受日常活动。

2.有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

-严格执行无菌操作，每日更换引流袋，观察引流液颜色、量、性状，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。

-每日口腔护理2次（用0.9%生理盐水+氯己定含漱液交替漱口），指导患者进食后用温水漱口，保持口腔清洁。

-观察体温变化，每6小时测体温1次，若体温＞38.5℃及时报告医生。

-遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5givgttq12h），观察用药反应。

患者术后无切口感染、肺部感染等并发症，体温恢复正常。

3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关

-与营养科沟通，制定个性化饮食计划：给予高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食（如匀浆膳、蛋白粉、果汁等），每日总热量目标1800kcal。

-指导患者少量多次进食，每次50-100ml，避免过烫食物刺激伤口。

-观察患者进食情况，记录每日摄入量，若进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲（目前患者暂拒绝鼻饲，优先经口进食）。

-每周监测血常规、血生化，评估营养状况。

患者白蛋白水平恢复正常（≥38g/L），体重无明显下降。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、鼻腔通气不畅有关

-调整病房环境：拉上窗帘，保持安静，夜间关闭不必要的灯光。

-指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓音乐，放松心情。

-遵医嘱睡前给予地西泮片5mgpo（必要时），观察睡眠改善情况。

-检查鼻腔通畅度，若有分泌物及时清理，保持鼻导管吸氧通畅。

患者每日睡眠≥7小时，睡眠质量改善。

（二）潜在护理问题

潜在问题

预防措施

1.引流管脱出：与患者活动不当、引流管固定不牢有关

-妥善固定引流管，用3M胶带将引流管固定于颈部皮肤，避免牵拉。

-指导患者翻