内科-心绞痛的护理个案.docVIP

冠心病心绞痛患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者王某，男性，65岁，退休教师。

主诉：反复胸骨后疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前开始出现活动后胸骨后闷痛，呈压榨样，无放射痛，休息或含服硝酸甘油后约5分钟缓解，未规律诊治。1周前因劳累后上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，为求进一步诊治入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年；饮酒史30年，每日白酒约2两，已戒酒半年。

家族史：父亲因急性心肌梗死去世，母亲患有高血压。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，均在正常范围。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）65%。

冠状动脉造影：前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄40%。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者胸骨后疼痛，NRS评分6分，与心肌缺血缺氧有关。

心血管功能：血压、心率基本稳定，但存在心肌缺血表现。

血糖、血脂：患者有糖尿病病史，需监测血糖变化；血脂水平未提及，需进一步检查。

活动耐力：患者因心绞痛发作，活动耐力下降，日常活动如散步、爬楼梯等受限。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作，担心病情进展，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者退休前为教师，家庭支持系统良好，经济状况尚可。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏冠心病心绞痛的预防、治疗及康复知识。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

四、护理目标

患者疼痛缓解或消失，NRS评分≤3分。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握冠心病心绞痛的相关知识，能自我管理疾病。

患者未发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：发作时立即停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免用力。

给氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，改善心肌缺氧。

药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如头痛、低血压等。若含服硝酸甘油后疼痛未缓解，可遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，严格控制滴速，监测血压变化。

病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，监测心电图、心肌酶谱等指标的变化，及时发现心肌梗死的先兆。

（二）活动指导

制定活动计划：根据患者的病情和心功能情况，制定个体化的活动计划。急性期（发病1-3天）绝对卧床休息，避免劳累；缓解期逐渐增加活动量，如床边站立、室内步行、室外散步等，以不引起不适为宜。

活动时的监测：活动过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸及面色变化，若出现胸痛、呼吸困难、头晕等症状，立即停止活动，卧床休息。

运动康复：指导患者进行适当的运动康复训练，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30-60分钟，循序渐进，增强心肌功能。

（三）心理护理

沟通与交流：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受，耐心解答患者的疑问，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病心绞痛的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物，避免暴饮暴食。

用药指导：向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道出血，他汀类药物可能引起肝功能损害等，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

生活方式指导：

戒烟限酒：强调戒烟的重要性，避免饮酒。

控制体重：指导患者合理饮食，适当运动，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2。

规律作息：保证充足的睡眠，避免熬夜。

情绪管理：保持心情舒畅，避免情绪激动。

自我监测指导：指导患者学会监测血