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白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：202512001

入院日期：2025年12月15日

手术日期：2025年12月18日

诊断：双眼年龄相关性白内障（右眼成熟期，左眼初发期）

主诉：右眼渐进性视力下降2年，加重1个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现右眼视力下降，未予重视。近1个月来，右眼视力下降明显，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊以“双眼年龄相关性白内障”收入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

术前检查：

视力：右眼手动/眼前，左眼0.5。

眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。

裂隙灯检查：右眼晶状体皮质混浊，核呈棕褐色；左眼晶状体皮质轻度混浊。

眼底检查：双眼眼底未见明显异常。

眼部B超：双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

手术过程：患者于2025年12月18日在局部麻醉下行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术过程顺利，术中出血少，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

眼部情况：

视力：右眼0.3（术后第一天）。

眼压：右眼18mmHg。

眼部症状：患者诉右眼轻微胀痛，无明显头痛、恶心呕吐。

眼部体征：右眼眼睑无明显肿胀，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，人工晶状体位置正。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为2分（轻度疼痛）。

（二）心理社会评估

患者对手术效果较为关注，担心视力恢复情况，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心照顾，能给予患者心理支持。

（三）辅助检查评估

术后血常规、尿常规、肝肾功能等检查结果均正常。

三、护理诊断与护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果有关。

知识缺乏：缺乏术后眼部护理及康复知识。

潜在并发症：感染、眼压升高、人工晶状体脱位等。

四、护理计划与措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分。

缓解疼痛措施：

指导患者闭目休息，避免用眼过度。

遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，缓解疼痛。

为患者创造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。

（二）心理护理

沟通交流：加强与患者及家属的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理安慰。

健康教育：向患者及家属详细介绍手术情况及术后恢复过程，让患者了解术后视力恢复需要一定时间，缓解患者焦虑情绪。

鼓励支持：鼓励患者积极配合治疗和护理，增强患者康复信心。

（三）眼部护理

眼部清洁：每日用生理盐水棉签清洁患者眼部周围皮肤，保持眼部清洁干燥。

用药指导：遵医嘱为患者滴用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液）、糖皮质激素眼药水（如妥布霉素地塞米松滴眼液）及散瞳眼药水（如复方托吡卡胺滴眼液），指导患者正确滴眼药水的方法，注意滴药时瓶口不要接触眼部，避免感染。

避免眼部受压：告知患者不要揉眼、按压眼部，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止人工晶状体脱位。

用眼指导：术后1周内避免长时间看电视、手机等电子产品，避免用眼过度。术后1个月内避免游泳、洗澡时污水进入眼内。

（四）饮食护理

指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等，避免食用辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起眼压升高。

（五）并发症的预防与护理

感染预防：

严格执行无菌操作，为患者进行眼部护理时戴无菌手套。

保持病房环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员。

观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

眼压升高预防：

指导患者避免长时间低头、弯腰，避免剧烈运动。

遵医嘱监测患者眼压变化，如眼压升高，及时报告医生处理。

人工晶状体脱位预防：

告知患者避免眼部受到外伤，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。

观察患者视力变化情况，如出现视力突然下降、视物变形等情况，及时报告医生处理。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后第2天，患者疼痛评分降至1分，疼痛症状明显缓解。

（二）焦虑情绪改善情况

通过心理护理及健康教育，患者焦虑情绪明显改善，能积极配合治疗和护理。

（三）知识掌握情况

患者及家属能掌握术后眼部护理及康复知识，能正确滴眼药水，了解术后注意事项。

（四）并发症预防情况

术后患者未出现感染、眼压升高、人工晶状体脱位等并发症。

六、出院指导

用药指导：遵医嘱继续滴用眼药水，告知患者眼药水的使用方法、剂量及注意事项，不可自行增减药量或停药。

眼部护理：保持眼部清洁，避免揉眼、按压眼部，避免污水进入眼内。术后1个月内避免游泳、洗澡时污水