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肺癌术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：胸外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

诊断：右肺上叶腺癌（T2N1M0，IIB期）

手术日期：2025年12月22日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

主查护士：李XX（主管护师）

参与人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、护士长赵XX

二、患者病情汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月余”入院，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，直径约3.5cm，纵隔淋巴结肿大。经支气管镜活检确诊为腺癌，术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。患者有30年吸烟史，每日20支，已戒烟1周。

（二）术后情况

生命体征：术后第6天，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸壁有3个胸腔镜手术切口，长约1-2cm，敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿热痛。

管道情况：右侧胸腔闭式引流管已于术后第4天拔除，目前无留置管道。

症状体征：患者偶有咳嗽，无明显咳痰，活动后稍感气促，无胸痛、咯血等不适。

实验室检查：血常规、肝肾功能基本正常，电解质无异常。

饮食睡眠：患者已恢复普食，食欲尚可，睡眠质量一般，夜间偶有咳嗽影响睡眠。

活动情况：可自主下床活动，每次活动时间约15-20分钟，活动后无明显不适。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸频率正常，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。患者咳嗽反射较弱，痰液不易咳出。

循环系统：心率、血压稳定，无心律失常、心力衰竭等表现。

消化系统：胃肠功能恢复良好，无腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状。

神经系统：意识清楚，精神状态良好，定向力正常。

（二）心理社会评估

患者对疾病的预后有一定担忧，担心术后复发及生活质量下降。家属对患者的关心照顾到位，但对术后康复知识了解不足。患者有一定的自我护理能力，但在呼吸功能锻炼方面依从性有待提高。

四、护理问题及措施

（一）气体交换受损

相关因素：肺组织切除、肺功能下降、疼痛限制呼吸运动。

护理措施：

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每4小时监测1次。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

鼓励患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3-4次，每次10-15分钟。

遵医嘱给予氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量。

评估患者的疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物，缓解疼痛对呼吸的影响。

（二）清理呼吸道无效

相关因素：咳嗽反射减弱、痰液黏稠、疼痛限制咳嗽。

护理措施：

指导患者正确的咳嗽方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

给予雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免呼吸道感染。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持呼吸道湿润。

（三）疼痛

相关因素：手术切口、引流管刺激、胸膜粘连。

护理措施：

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评分，目前评分为3分（轻度疼痛）。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫手术切口。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，必要时给予吗啡注射液。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者注意力，缓解疼痛。

（四）焦虑

相关因素：担心疾病预后、术后康复效果。

护理措施：

与患者及家属进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者及家属讲解肺癌术后的康复知识，包括饮食、活动、呼吸功能锻炼等，增强其信心。

鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予帮助和解决。

邀请同病种康复良好的患者进行经验分享，提高患者的治疗依从性。

（五）知识缺乏

相关因素：缺乏肺癌术后康复知识。

护理措施：

制定个性化的健康教育计划，内容包括饮食指导、活动指导、呼吸功能锻炼、伤口护理、复查时间等。

采用口头讲解、书面材料、视频演示等多种方式进行健康教育，确保患者及家属理解掌握。

定期评估患者及家属对康复知识的掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。

五、护理效果评价

气体交换受损：患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，无气促、发绀等症状，护理效果满意。

清理呼吸道无效：患者咳嗽反射有所增强，痰液较易咳出，未发生肺部感染等并发症，护理效果较好。

疼痛：患者疼痛评分降至2分以下，无明显疼痛不适，护理效果满意。

焦虑：患者情绪较前稳定，对疾病预后的担忧减轻，能积极配合治疗和护理，护理效果较好。

知识缺乏：患者及家属对肺癌术后康复知识有了一定的了解，能基本掌握自我护理方法，护理效果有待进一步提高。

六、讨论与指导

（一）讨论

关于呼吸功能锻炼：肺癌术后患者呼吸功能锻炼至关重要，可有效预防