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右侧脑梗塞的护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。患者于入院前2小时在家中无明显诱因突然出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴言语不清，家属发现后立即拨打急救电话送入我院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查未见明显出血灶，初步诊断为急性右侧脑梗塞。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体偏瘫、言语障碍，右侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，神志清楚，但存在一定程度的认知功能障碍，表现为对时间、地点定向力稍差。

循环系统功能：患者有高血压病史，入院时血压偏高，需密切监测血压变化，防止血压过高导致脑灌注压过高，加重脑水肿，或血压过低影响脑供血。

呼吸系统功能：患者目前呼吸平稳，但由于长期卧床，存在肺部感染的风险，需评估呼吸频率、节律及血氧饱和度。

消化系统功能：患者入院后食欲差，存在吞咽困难的风险，需评估吞咽功能，防止误吸。同时，由于卧床，胃肠蠕动减慢，易发生便秘。

泌尿系统功能：患者目前排尿正常，但长期卧床可能导致尿潴留或泌尿系统感染，需观察尿量及尿液性状。

（二）心理社会功能评估

患者因突发疾病导致肢体残疾和言语障碍，生活自理能力严重下降，易产生焦虑、抑郁等负面情绪。家属对疾病的认知不足，担心患者预后，也存在一定的心理压力。此外，患者家庭经济状况一般，可能会对治疗和护理产生一定的影响。

（三）日常生活能力评估

采用Barthel指数对患者日常生活能力进行评估，患者得分15分，属于重度依赖，完全需要他人协助完成日常生活活动。

三、护理问题

躯体移动障碍：与右侧脑梗塞导致右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞损伤语言中枢有关。

吞咽困难：与脑梗塞导致吞咽功能障碍有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致身体功能障碍、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有肺部感染的危险：与长期卧床、咳嗽反射减弱有关。

有泌尿系统感染的危险：与长期卧床、排尿方式改变有关。

便秘：与长期卧床、胃肠蠕动减慢有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗塞的病因、治疗、护理及康复知识了解不足有关。

四、护理目标

患者在住院期间右侧肢体肌力逐渐恢复，能够在床上进行主动或被动活动。

患者语言沟通能力逐渐改善，能够进行简单的交流。

患者吞咽功能逐渐恢复，能够安全进食，无呛咳、误吸发生。

患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

患者住院期间无肺部感染发生。

患者住院期间无泌尿系统感染发生。

患者能够保持规律排便，无便秘发生。

患者及家属能够掌握脑梗塞的相关知识和康复训练方法。

五、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：患者卧床期间，保持正确的体位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，在患者右侧肩下垫一软枕，使肩部稍向前伸，防止肩关节脱位；右侧髋部垫一软枕，使髋关节稍屈曲，防止髋关节外旋；右侧膝关节下垫一软枕，使膝关节稍屈曲，防止膝关节过伸。定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

肢体功能锻炼：在患者病情稳定后，尽早进行肢体功能锻炼。急性期以被动锻炼为主，由护士或家属协助患者进行右侧肢体的关节活动，包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转，肘关节的屈曲、伸展，腕关节的背伸、掌屈，手指关节的屈伸，髋关节的屈曲、伸展、外展、内收，膝关节的屈曲、伸展，踝关节的背伸、跖屈等，每个关节活动3-5次，每日2-3次。恢复期鼓励患者进行主动锻炼，如床上坐起、翻身、肢体抬高等，逐渐过渡到下床站立、行走。锻炼时要循序渐进，避免过度劳累。

康复训练指导：向患者及家属讲解康复训练的重要性和方法，鼓励患者积极配合训练。指导家属在日常生活中协助患者进行功能锻炼，如帮助患者穿衣、洗漱、进食等，同时给予患者心理支持和鼓励。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式选择：根据患者的语言障碍类型和程度，选择合适的沟通方式。对于运动性失语患者，鼓励其用简单的单词或短语表达自己的需求；对于感觉性失语患者，使用简单、清晰的语言与患者交流，语速要慢，必要时配合手势、表情等非语言沟通方式。

语言训练：在患者病情稳定后，尽早进行语言训练。从简单的发音、单词开始，逐渐过渡到短语、句子。可以让患者听录音、看图片，模仿发音和说话。鼓励患者多与他人交流，提高语言