脑血管病人术后的护理个案.docVIP

一例脑动脉瘤破裂夹闭术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行脑血管造影（DSA）检查，确诊为前交通动脉瘤破裂。患者于入院后48小时在全麻下行脑动脉瘤夹闭术，手术过程顺利，术后转入神经外科重症监护室（NICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回NICU时，体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压150/90mmHg。

神经系统：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征未引出。

管道情况：留置经口气管插管、右侧桡动脉测压管、右侧颈内静脉置管、导尿管及头部引流管各1根，引流液为淡血性，量约50ml。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病预后存在焦虑，担心术后恢复情况及生活质量。家属表示会积极配合治疗，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：颅内出血、脑水肿、脑血管痉挛、肺部感染、深静脉血栓形成等。

意识障碍：与脑水肿、颅内压增高有关。

自理能力缺陷：与术后卧床、肢体活动障碍有关。