肝脏硬化护理个案.docVIP

肝硬化合并上消化道出血患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，56岁，已婚，退休工人，因“反复腹胀伴黑便3天”入院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；吸烟史30年，每日20支；饮酒史25年，每日饮白酒约200ml，已戒酒1年。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg；神志清楚，面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，双下肢轻度凹陷性水肿；血常规示血红蛋白82g/L，血小板56×10?/L；肝功能示ALT128U/L，AST156U/L，白蛋白28g/L，总胆红素45μmol/L；胃镜检查提示食管胃底静脉曲张（重度），胃黏膜糜烂伴活动性出血。

入院诊断：1.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期；2.食管胃底静脉曲张破裂出血；3.脾功能亢进；4.低蛋白血症。

二、病情评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，每日排便1-2次，为黑色柏油样便，量约100-150ml；食欲减退，每日进食量约200g，伴恶心、乏力。

循环系统：脉搏偏快（102次/分），血压偏低（95/60mmHg），提示血容量不足；双下肢水肿，为低蛋白血症导致的组织间隙液体积聚。

实验室指标：血红蛋白及血小板降低（脾功能亢进），白蛋白降低（肝功能合成障碍），胆红素升高（肝细胞