左肩关节疼痛护理个案.docVIP

左肩关节疼痛患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

主诉：左肩关节持续性疼痛伴活动受限1个月，加重3天。

入院诊断：左肩关节周围炎（冻结肩）；骨质疏松症。

二、病史回顾

1.现病史

患者1个月前无明显诱因出现左肩关节隐痛，初始表现为抬臂取物时疼痛，休息后可缓解，未予重视。近2周疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间平卧时因压迫左肩常痛醒，需用枕头垫高肩部才能入睡。3天前尝试提重物后疼痛加剧，左肩关节主动活动范围明显缩小，无法完成梳头、穿衣、系腰带等日常动作，遂至我院骨科就诊。

2.既往史

高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg。

骨质疏松症病史3年，间断服用碳酸钙D3片，未定期复查骨密度。

否认糖尿病、冠心病、手术史及药物过敏史。

3.个人史与家族史

个人史：长期伏案工作（教师职业），退休后缺乏运动，每日户外活动＜1小时；饮食偏素，钙摄入不足（约400mg/日）。

家族史：母亲患有骨质疏松症，无肩关节疾病家族史。

三、护理评估

1.身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

局部体征：左肩关节无明显肿胀、畸形，肩峰下、肱二头肌长头腱沟处压痛明显；主动活动范围：前屈70°（正常180°）、后伸20°（正常60°）、外展45°（正常180°）、内旋15°（正常70°）；被动活动时疼痛加剧，存在“冻结”感。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（静息时5分，活动时8分），疼痛性质为钝痛，夜间加重。

日常生活能力评估：Barthel指数评分65分（中度依赖），主要受限项目为穿衣（5分）、修饰（8分）、洗澡（0分）。

2.辅助检查

影像学检查：左肩关节X线片示：肩关节间隙略窄，肱骨大结节处骨质增生，未见骨折或脱位；骨密度检测（DXA）：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8（骨质疏松），左股骨颈T值-2.3（骨量减少）。

实验室检查：血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.96-1.63mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）85U/L（正常40-150U/L），炎症指标（ESR、CRP）正常。

3.心理-社会评估

患者因疼痛及活动受限产生焦虑情绪，担心“胳膊废了”，睡眠质量差（每晚睡眠3-4小时）；退休后社交活动减少，患病后依赖家人照顾，存在自我价值感降低的心理。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

疼痛（左肩关节）：与肩关节周围组织粘连、炎症刺激及肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与肩关节活动受限、疼痛导致运动不敢有关。

睡眠形态紊乱：与夜间肩关节疼痛、焦虑情绪有关。

知识缺乏：缺乏肩关节周围炎的康复锻炼方法及骨质疏松症的自我管理知识。

有跌倒的风险：与肩关节活动受限导致平衡能力下降、骨质疏松易骨折有关。

五、护理目标

患者疼痛缓解至NRS评分≤3分，夜间能连续睡眠6小时以上。

患者左肩关节主动活动范围逐步改善，出院前前屈≥120°、外展≥90°，能独立完成基本日常生活活动（Barthel指数≥90分）。

患者掌握肩关节康复锻炼方法及骨质疏松症的饮食、运动要点，能主动执行健康行为。

患者住院期间无跌倒、骨折等并发症发生。

六、护理措施

1.疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊200mg/次，每日2次），餐后服用以减少胃肠道刺激；夜间疼痛明显时，临时给予盐酸曲马多缓释片50mg（每12小时一次，按需使用）。用药后观察患者有无恶心、头晕等不良反应。

物理镇痛：

冷敷与热敷交替：急性期（疼痛加重3天内）局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次）以减轻炎症；急性期过后改为热敷（每次20-30分钟，每日2次）或红外线照射（距离30-50cm，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

超声波治疗：每日1次，每次15分钟，通过机械振动松解粘连组织，减轻疼痛。

体位护理：指导患者取仰卧位时在左肩部垫薄枕（高度约5cm），避免肩关节受压；侧卧时取健侧卧位，在两腿之间夹软枕，防止患肩内收。

2.康复锻炼指导

遵循“循序渐进、主动为主、被动为辅”的原则，分阶段指导锻炼：

阶段

锻炼方法

频率与注意事项

急性期（1-2周）

1.钟摆运动：身体前倾，健侧手支撑桌面，患侧手臂自然下垂，以肩为中心做前后、左右摆动（幅度以不引起剧痛为宜）；

2.手指爬墙（被动）：面对墙壁，手指沿墙缓慢上爬，至疼痛点停留3-5秒后缓慢放下。

每日3次，每次10-15分钟；避免暴力牵拉，以轻度酸胀感为度。

缓解期（3-4周）

1.主动前屈/外展：站立位，双手持轻哑铃（0.5-